Betrokken en barmhartig

Een christelijk pleidooi voor vermenselijking van de zorg

Vanuit de christelijke ethiek dienen we meer gericht te zijn op een betroi< ken en barmhartige zorg voor het leven, in onze welvarende westerse wereld dreigen risico's van infectieziekten, chronische kanker, een dikker wordende bevolking. Daarbij veroorzaakt de gemiddeld hogere leeftijd van mensen een groter beroep op zorg. Daar moet de samenleving zich op voorbereiden.

Allereerst een hartelijke gelukwens voor de oudste politieke partij van Nederland. Daarin deelt ook de Guide de Brès-Stichting, het Wetenschappelijk Instituut van de jubilaris. In het kader van mijn inleiding waardeer ik de SGP vooral vanwege haar aanhoudende zorg voor het leven. Hoe kunnen we die zorg betrokken en barmhartig - dat wil zeggen: met in praktijk gebrachte liefde - doorzetten met het oog op te verwachten ontwikkelingen doorzetten?

Profetische gaven heb ik niet. Wel kan ik uit de voeten met de visie van de bekende Willem Bilderdijk (1756-1831). Van hem is de zinsnede: 'in het heden ligt het verleden en in het nu wat worden zal'. Zo krijgen we enigszins in beeld waarop we ons moeten voorbereiden. Regeren is vooruit zien. Wat mij betreft dus gericht op een betrokken en barmhartige zorg voor het leven. Daarbij wijs ik op voorhand op een probleem. Er bestaat een merkwaardige allergie tegen ouderwetse en bijbels klinkende woorden zoals mededogen en barmhartigheid. En dat niet alleen, die allergie geldt alles wat maar op afhankelijkheid lijkt en een inbreuk betekent op de autonomie van het persoonlijk bestaan.

Maar gedachtig aan Willem van Oranje (1533-1584), laten we ons niet ontmoedigen. De oude vader des vaderlands zei het zo mooi: "Men hoeft niet te hopen om te ondernemen, noch te slagen om vol te houden." Vanuit deze insteek lopen we met een aantal grote stappen door het leven van deze tijd.

1. De markt van de voortplantingstechnologie

Laten we beginnen bij het begin van het leven. Daarvoor zijn twee mensen of minstens de geslachtscellen van twee mensen nodig. Tegenwoordig wordt de kinderwens jaren uitgesteld, omdat beide partners werken. En dat zal er niet beter op worden. Als een paar eenmaal heeft besloten kinderen 'te nemen', dan moet het ook snel 'lukken'. Biologisch gezien rest hen niet zo veel tijd meer, omdat de vrouw inmiddels de leeftijd van 30 jaar al is gepasseerd. Daardoor hebben steeds meer echtparen - één op de zes - moeite om zwanger te raken en zoeken ze hulp. Als ze eenmaal bij de dokter op de stoep staan, willen ze snel een vruchtbaarheidsonderzoek. Zo worden de onvruchtbare vrouw en haar partner soms snel doorverwezen naar de gynaecoloog en naar de markt van de voortplantingstechnologie.' Dat is een fantastische markt en misschien wel een té fantastische. We kunnen nu embryo's maken met drie genetische ouders en een draagmoeder inhuren voor de zwangerschap.' Tenzij er afspraken kunnen worden gemaakt, gaan bij ivf (reageerbuisbevruchting) en icsi (een vorm van kunst-

matige conceptie)' meestal menselijke embryo's verloren. En er blijven restembryo's over. Adoptie van die embryo's zal mogelijk worden. Dit is in Engeland en Amerika al mogelijk. Daarmee raken we het tegengestelde belang van het zevende en zesde gebod van de Decaloog.'' Bovendien weten we dat er bij beide technieken risico's zijn voor de gezondheid van het kind dat wordt geboren. Bij icsi is er een verhoogde kans op afwijkingen in de geslachtscellen en het syndroom van Klinefelter.' In Nederland wordt 1, 5 procent van de kinderen geboren na ivf. Ivf-kinderen hebben in de pubertijd een hogere bloeddruk, een verhoogde kans op hart-en vaatziekten en een minder goede suikerhuishouding (diabetes type II) dan hun leeftijdgenoten. Ivf kan voor een embryo net zo onnatuurlijk zijn als blootstelling aan voedseltekort of stress. Die veroorzaken namelijk dezelfde risico's.

Ik wil ook wijze op perinatale sterfte. Geboortes bij oudere moeders (35+) en bij niet-westerse allochtone moeders en overgewicht bij zwangere vrouwen hebben een ongunstige invloed op perinatale sterfte. Verbeteringen in de zorg, beleid bij stuitligging, terugplaatsen van één embryo bij ivf, minder zwangeren die roken en mogelijke inname van foliumzuur door aanstaande moeders kunnen de situatie verbeteren. Voor het terugdringen van perinatale gezondheidsverschillen tussen zwangeren in Nederland is een integraal gezondheidsbeleid nodig.'

Natuurlijke vruchtbaarheidsmethode

Als we dit alles overwegen, is het zeer reëel te pleiten voor een hoopgevende natuurlijke vruchtbaarheidsmethode met uitstekende resultaten. Deze methode is ook te gebruiken nadat echtparen tevergeefs ivf of icsi hebben ondergaan. Ik doel op een in Nederland tot nu toe nog onbekend programma dat wetenschappelijk is gestandaardiseerd.' In de VS komt het grootste aantal deelnemers voor gezinsplanning, in Europa vanwege onvruchtbaarheid. Vrouwen die FertiilityCare toepassen, vullen dan ook overal op dezelfde manier hun maandstaat in. Ze brengen letterlijk hun cyclus in kaart. Daarom ook kunnen de gestandaardiseerde observaties uit bijvoorbeeld de VS, Slowakije, Taiwan, Australië en Zwitserland bestudeerd en gediagnosticeerd worden. Want dat was de volgende logische stap in het onderzoek. Naast het bepalen van de vruchtbare periode, kon men door de jarenlange ervaring van het observeren ook onderzoek doen naar onvruchtbaarheid, miskramen, vroeggeboortes en allerlei zaken die rechtstreeks samenhangen met de cyclus van de vrouw. De ingevulde kaarten (observaties) worden op deze manier een diagnostisch handvat. Pas dan is de kans op een gezonde zwangerschap die uitgedragen kan worden, aanwezig.

En hiermee zijn we bij de belangrijke tweede poot, de NaProTechnologie of Natural Procreative Technology. Door de NaProTechnologie weten we inmiddels welke soort cyclus meer risico geeft op een miskraam of een vroeggeboorte of de kans van onvruchtbaarheid. Deze symptomen zijn bijna allemaal te behandelen zodat de cyclus gezond wordt en men op natuurlijke wijze zwanger kan raken. Dertig jaar geleden deden stellen mee omdat ze bang waren voor bijwerkingen van kunstmatige methoden, nu weegt het morele aspect het zwaarst.

Willem van Oranje: 'Men hoeft niet te hopen om te ondernemen, noch te slagen om vol te houden.'

2. Zwangerschapsafbreking en stamcelonderzoek

Ruim een derde van de zwangerschapsafbrekingen vindt plaats in de eerste vier weken. Maar soms wordt

zelfs na de 22ste week geaborteerd. Toegenomen kennis maakt het mogelijk dat de abortustermijn wordt ingekort. Dit wordt mogelijk met een nieuwe richtlijn voor het omgaan met extreem vroeggeborenen. Formeel mag abortus provocatus namelijk plaatsvinden tot het moment waarop de foetus buiten de baarmoeder in leven kan blijven. Nu al kan met behulp van nieuwe medische technieken een zwangerschap in de 22e week soms goed aflopen. Als deze grens de nieuwe richtlijn wordt, mogen abortussen tot maximaal de twintigste week plaatsvinden." Een ander punt van aandacht vormt de psychische problematiek na abortus provocatus. Die zal de komende jaren meer van zich doen horen."*

Zonder dit uitvoerig uit te werken, wijs ik op de blijvende belangstelling voor stamcelonderzoek.'" Vooral de wens om embryonale stamcellen te gebruiken, moet worden weerstaan. Die wens is vooral een ideologische en geen pragmatische. Embryonale stamcellen muteren namelijk tot kankergezwellen. Wat drijft de pleitbezorgers? Lopen we hier aan tegen een grens die de Schepper van het leven heeft ingebouwd? We moeten ons blijven realiseren dat het in het stamceldebat niet allereerst is te doen om mensen en hun aandoeningen. Mogelijk gaat het om wetenschappelijke belangstelling. Maar zeker gaat het stamcelonderzoek over geld. Hoe dan ook, momenteel bieden alleen volwassen stamcellen perspectief. Op dit punt heeft prof.dr. Colin McGuckin van de Kinston Universiteit in Londen met een nieuwe techniek een grote doorbraak bereikt in de ontdekking van een uniek celtype. Die embryo-achtige cellen uit navelstrengbloed bevatten eigenschappen van volwassen én embryonale stamcellen, maar ze komen niet uit embryo's en veroorzaken dus geen moreel probleem!"

'Als we dit alles overwegen, is het zeer reëel te pleiten voor een hoopgevende natuurlijke vruchthaarheidsmethode met uitstekende resultaten!

3. Steeds dikker en steeds drukker

De mensheid wordt onherroepelijk dikker. Waarschijnlijk wordt de erfelijkheid voor obesitas bepaald door veel, relatief kleine veranderingen in het erfelijk materiaal. Die versterken elkaar en hebben vooral effect wanneer mensen ongezond leven. En wij verliezen ons in vraatzucht die geen genot en geluk brengt. Vroeger beperkten we ons tot ons broodtrommeltje voor schafttijd dat we elke dag opnieuw meenamen. Nu gaat het schaften de hele dag door. We hebben een cafetaria-systeem op scholen en stations, McDonald's voor onderweg en voedselhoven in winkelcentra. In winkelstraten en op perrons lopen voorbijgangers te kauwen, te drinken en te likken. Om maar niet te spreken over uitpuilende prullenbakken en rotzooi op straat.

Wereldwijd zijn we binnen tien jaar op weg naar tweeënhalf miljard dikkerds: 'harmburgers'. Onze pasgekochte kleren zitten na een tijdje alweer krap, het zweet parelt ons vrijwel continu op het hoofd en een doorwaakte nacht is ons niet vreemd. Lang niet iedere 'dikkerd' zal kampen met gezondheidsproblemen. Maar wel is zeker dat wie echt obees of zwaarlijvig is, veel risico's loopt. Immers, bij mensen met zoveel vetafzetting komen aandoeningen zoals kortademigheid, diabetes, hart-en vaatziekten,

gewrichtsklachten zoals pijnlijke knieën, borstkanker en een kortere levensduur veel vaker voor. Dus moeten ze medicijnen slikken tegen hoge bloeddruk, hoog cholesterol en zo meer. Al deze aandoeningen drukken steeds zwaarder op het budget voor de gezondheidszorg. Ze leiden niet alleen tot verloren levensjaren, maar ook tot veel jaren met een lage levenskwaliteit vanwege de pijn en het ongemak, de vele doktersbezoeken en de sociale en psychische problemen. Een wereld die wordt

bevolkt door zwaarlijvigen verliest zowel op menselijke als op maatschappelijke schaal aan vitaliteit en veerkracht. De voorstelling van zo'n massaal verlies aan lust en lenigheid in de vifereld, motiveert zo mogelijk nog meer dan klinische cijfers als we proberen om zwaarlijvigheid in te perken.

Geen vooroordelen

Ten onrechte doen media en kunst ons soms geloven dat obesitas hoort bij eigenschappen zoals luiheid, vraatzucht en gebrek aan zelfdiscipline. Die kijk op dik zijn was nog niet zo lang geleden heel anders. Zo schilderde Petrus Paulus Rubens (1577-1640) bijvoorbeeld obese vrouwen die tegelijkertijd sensueel en aantrekkelijk waren, wulps en vruchtbaar. In die tijd stond dik zijn symbool voor rijk en machtig. We moeten dus waken voor stereotype denken, want het gaat om een complex fenomeen en om tijdsgebonden en cultuur bepaalde waarden. Dat bepaalt ook de aanpak.

Minder eten, beperking van energie-inname blijkt onvoldoende effectief. Dan loont het de moeite om in te zetten op de andere kant van de energiebalans, namelijk de verhoging van het energieverbruik. Inmiddels hebben onderzoekers van de Universiteit van Maastricht daarvoor een kunstmatige methode gevonden. Het onderzoek richt zich op de energiecentrales van de lichaamscellen, de mitochondriën. Daar worden vetten en suikers afgebroken en wordt de stof ATP gemaakt: de energiebron van de cel voor het aanspannen van spieren en heel veel andere processen. Soms gaat een deel van de opgebouwde energie verloren als warmte (bijvoorbeeld als het koud is). Dat is de zogenoemde 'mitochondriële ontkoppeling'. De suikers en vetten worden wel afgebroken, maar de vrijkomende energie wordt niet volledig gebruikt voor cellulaire processen.

Want hoe dan ook, de te dikke 'harmburgers' onder ons hebben naast discriminatie wel degelijk allerlei klachten. De grote uitdaging voor de komende jaren is om de gezonde keuze juist leuk, lekker, gezellig en gemakkelijk te laten zijn. Daardoor kunnen mensen worden verleid om de trap te nemen in plaats van de lift en een appel in plaats van een chocoladereep.

Kinderen willen altijd opblijven, maar we weten dat slaaptekort kinderen dik maakt. Verleidt ze maar eens op dit punt! En laten we de kunstmatige toevoegingen in het voedsel niet vergeten. Die additieven maken overigens gezonde kinderen hyperactief.

Om de grote uitdaging te bereiken, moeten alle partijen, overheid en bedrijfsleven, wetenschappers en practici, scholen en andere instellingen, journalisten en reclamemakers in actie komen en samenwerken. Ze moeten heen durven over stappen over hun eigen grenzen en gezamenlijk investeren in een gezamenlijk aanbod. Er moet meer ruimte komen om te kunnen bewegen en meer kennisontwikkeling op het gebied van voeding en gezondheid. Zodat het thema overgewicht en gezondheid in de belangstelling komt en iedereen wordt verleid om lang, gezond en gelukkig te leven.'-

4. Eeuw van infectieziekten

We zijn de 21ste eeuw van de infectieziekten ingegaan. Daarvan zal de omvang niet onderdoen voor de pest van weieer, waaraan bijna iedereen die de epidemieën overleefde doden had te betreuren. Bacteriën lachen zogezegd om onze antibiotica, zodanig zelfs, dat er sprake is van een wapenwedloop tussen mens en microbe.

Mefloquine (Larian®) was eind vorige eeuw één van de laatste middelen tegen malaria; bij 60 procent van de majariastammen die voorkomen in het grensgebied tussen Thailand en Cambodja heeft het nu al geen enkel effect meer. Inmiddels is een oud middel van stal gehaald, waartegen de resistentie gelukkig was verdwenen.

Tegen griep gebruiken we wereldwijd de virusremmer oseltamivir (Tamiflu®). Bij grootschalig gebruik komt het ongehinderd en onaantastbaar in oppervlaktewater. Dat heeft gevolgen voor wilde eenden die een belangrijke bron voor influenza-A-virussen zijn. Daardoor kan een zeer gevaarlijk virus ontstaan, dat al bij ontstaan resistent is tegen het belangrijkste antivirale griepmiddel waarover de wereld momenteel beschikt. Tegen gangbare medicijnen resistente tuberculose of tbc rukt nog sneller op dan deskundigen al vreesden. Dat zegt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in een rapport van februari 2008.

Om nog een voorbeeld te noemen: alle twaalfjarige meisjes worden vanaf september 2009 wellicht een vaccinatie aangeboden tegen HPV-infecties. Dat beschermt tegen baarmoederhalskanker, veroorzaakt door een virus dat bij intiem seksueel contact wordt overgedragen. Hoe verhoudt deze vaccinatie zich tot een verantwoorde seksuele moraal? Ongeveer 80 procent van de Nederlanders wordt ooit besmet, en dan baat vaccinatie niet meer: de ziekte verschijnt 15-20 jaar later. Wél hebben we een relatief heel goed bevolkingsonderzoek (met uitstrijkjes relatief gemakkelijk en vroeg op te sporen) en is de sterfte aan baarmoederhalskanker bijna het laagst in Europa. En dit onderzoek moet blijven, omdat het vaccin alleen bescherming biedt tegen HPV16 en HPV18, die 70 procent van de baarmoederhalskanker veroorzaken.

'Bacteriën lachen zogezegd om onze antibiotica, zodanig zelfs, dat er sprake is van een wapenwedloop tussen mens en microbe!

Hernieuwde aandacht nodig

Natuurlijk, sinds mensenheugenis zijn besmettelijke ziekten een voortdurende bedreiging van mensen,

dieren en zelfs planten. Letterlijk al wat leeft kan ten prooi vallen aan virussen, bacteriën en parasieten. In onze westerse wereld moeten ook wij weer beseffen dat er een invasie van ziekteverwekkers op handen is. Die brengt ook de overleving van 'de menselijke soort' ernstig in gevaar brengt. We moeten ons daarom extra bezinnen op de fundamenten van de zorgverlening tot en met de bezorging van doden. Van de 50 miljoen mensen die ieder jaar overlijden, sterven er 16 miljoen aan een infectieziekte. Hun sterfbed staat nu meestal nog in de derde wereld, maar dat is snel aan het veranderen. Deze fundamentele zorg leeft absoluut onvoldoende onder ons mensen en onze overheidsfunctionarissen. De paradoxale oplossing betreft het afweersysteem. Dat moeten we door hernieuwde aandacht voor hygiëne beveiligen én we moeten het voor onze overleving mobiliseren.'^

5. Chronische kanker

Tot aan de ontdekking van de röntgenstraling als diagnostisch en therapeutisch middel was het mes van de chirurg het enige wapen tegen kanker. Toen kwam de röntgentherapie. Die ontwikkelde zich steeds meer tot een doeltreffend behandelmiddel. Halverwege de vorige eeuw was er de eerste chemotherapie. Toen kwam de revolutie in de moleculaire biologie en de genetica. Die leverde een heel arsenaal aan hormonen en andere 'biologisch' genoemde middelen op. Als die werken op het afweersysteem, heten ze immuuntherapie. De belangrijkste ontwikkeling in de behandeling van uitgezaaide kanker zijn medicijnen die specifiek de defecte kankerveroorzakende eiwitten uitschakelen. Als laatste noem ik de gentherapie. Zoals een lap wordt gezet op een kapotte broek, zetten we een nieuw stukje DNA in een defecte DNA-keten. Dat doen we om de kankercel te normaliseren of om hem gevoeliger te maken voor chemotherapie. De ontwikkelingen in de moleculaire biologie en de genetica zijn nog in volle gang.

Binnen vijftien jaar zal het aantal mensen dat kanker heeft of heeft gehad verdubbelen tot een miljoen mensen in 2020:

Meer kankerpatiënten

Waar gaat de ontwikkeling van kanker en de aanpak van kanker heen? De nabije toekomst is gemakkelijk te voorspellen. Enerzijds zal het aantal gevallen van kanker verminderen door preventie en vroege opsporing, vooral bij mensen met een hoog risico. Toch zal anderzijds het aantal kankerpatiënten nog steeds toenemen. Dat heeft te maken met veroudering van de bevolking. Kanker is vooral een ziekte van de ouderdom. Maar de meeste patiënten overleven de ziekte dankzij sparende operaties en precisiebestraling. Ook als de kanker is uitgezaaid, wordt met geïndividualiseerde moleculaire medicijnen lange overleving mogelijk. Eerdere en betere behandeling zal kanker vooral een chronische ziekte maken. Dat is een optimistisch scenario met grote maatschappelijke gevolgen. Binnen vijftien jaar zal het aantal mensen dat kanker heeft of heeft gehad verdubbelen tot een miljoen mensen in 2020. Daarop moet de samenleving zich voorbereiden. Zo zal de gezondheidszorg te maken krijgen met meer oudere kankerpatiënten die ook nog andere ziekten hebben. Denk aan oude kankerpatiënten met suikerziekte, harten vaatziekten en dementie. Om dat aan te kunnen, moeten meer mensen worden opgeleid voor allerlei vernieuwde of nieuwe beroepen in de gezondheidszorg.

We moeten wel bedenken dat op dit moment driekwart van de kankerpatiënten veelal onterecht last heeft van matige tot ernstige pijnklachten. Dan jagen we mensen de dood in. Overigens weten we sinds kort dat de lastig

te behandelen pijnklachten meer een gevolg is van stimulatie van pijnzenuwen (door het afgescheiden endotheline-1 of ET-I, zo is recent ontdekt) en minder van de grootte van de tumor. En inactivering van ET-1 zou ook de tumorgroei kunnen onderdrukken.”

6. Nieuw ouder worden

De toename van het aantal ouderen mag niet allereerst en zeker niet uitsluitend worden gezien vanuit zijn schaduwzijde. Die toename is allereerst ook een professionele en economische kans. Zij biedt niet alleen meer werkgelegenheid, maar ook nieuwe soorten werkgelegenheid. Denk aan wat ik zojuist zei over de nieuwe maatschappelijke betekenis die kanker geleidelijk aan zal krijgen. Toch is het een feit dat we te maken krijgen met meer en oudere ouderen. Terwijl vroeger de dood op alle momenten van de levensloop toesloeg (vooral onder zuigelingen en kinderen), ligt het 'stervensspitsuur' nu tussen de zeventig en tachtig. En het schuift nog steeds naar achteren. De nieuwe ouderen moeten het ouder-worden zelf zien uit te vinden. De oude dag van morgen zal er immers ingrijpend anders uitzien dan die van gisteren. De nieuwe ouderdom is een antropologische revolutie."

Stervens- en rouwbegeleiding

Jaarlijks sterven in Nederland bijna 140.000 mensen. Aan ouderdom, ziekte of ongevallen. ledere overledene heeft gemiddeld vijf nabestaanden. Dit betekent dat jaarlijks ongeveer 680.000 mensen een verlies moeten verwerken. Waar het leven van de een onomkeerbaar eindigt, daar begint voor nabestaanden een periode van diepe rouw, waarin zij proberen het verlies te verwerken van hun geliefde, vriend of vriendin, ouder of kind. Door de vergrijzing zal het aantal mensen dat per jaar overlijdt de komende jaren sterk stijgen. In 2030 zullen er 225.000 mensen per jaar overlijden en 1.125.000 mensen die een verlies moeten verwerken. Zijn er straks nog voldoende mogelijkheden om onze doden te bezorgen en dan vooral naar het voorbeeld van Jezus? Blijven begraafplaatsen betaalbaar? Wat kunnen we doen aan rouwbegeleiding en dan vooral in de seculiere arena? Zo niet, dan zal de claim op de geestelijke gezondheidszorg toenemen. En dat doet die toch al vanwege de groei naar royaal 400.000 mensen met een dementiesyndroom. Zij hebben vaak last van psychologische en/of gedragsproblemen zoals depressie en apathie. Om de toenemende bevolkingsgroei en vergrijzing het hoofd bieden, moet in de komende jaren ook het aantal intensivisten, IC-verpleegkundigen en IC-bedden toenemen.

De nieuwe ouderen moeten het ouderworden zelf zien uit te vinden. De oude dag van morgen zal er immers ingrijpend anders uitzien dan die van gisteren'

7. Zorg om de zorg en het waardenpatroon

Ook noem ik de zorg om de zorg. Dan doel ik niet op zaken die gewoon mislopen door onachtzaamheid, vergissingen en fouten. Het gaat om een gevoel van onbehagen. Dat is in de afgelopen decennia ontstaan en dat is inmiddels een bekend geluid. Toch wil ik hierop ingaan, want de zorg van vandaag schiet tekort aan menselijke maat en medemenselijke warmte.

Neoliberale waarden, economische beginselen en daarbij horende managementlogica zijn in de gezondheidszorg en hulpverlening de boventoon gaan voeren. Er

kwam een nadruk op autonomie, keuze en recht. De gezondheidszorg wordt geregeerd door hang naar technisch ingrijpen, juridisch indekken, wetenschappe-Hjk jargon en financieel-economische beheersing. Sterker nog: de zorg wordt uitgeleverd aan het marktdenken. Natuurlijk, de vrije markteconomie bracht ons veel. Het 'God zij met ons' op onze geldstukken spoorde aan geld goed te besteden. Dit randschrift verdween (behalve op de Nederlandse (!) 2-euro) en in het zorgstelsel staat marktwerking centraal. Natuurlijk moeten we optimaal gericht zijn op effectiviteit en efficiency in bedrijfsprocessen, maar wat is er aan de hand? Uit de reeks artikelen in Medisch Contact noem ik slechts één titel: Geen markt maar inzichtmarktmechanisme schaadt zorg en opleidingklimaat in ziekenhuizen. Daarin betogen de schrijvers dat doelmatigheid in de zorg niet is te bereiken door marktwerking, maar juist door onderlinge samenwerking."'

De zorg is geen markt van vraag en aanbod, omdat ziekte, handicaps en dood ons overkomen én omdat de patiënt de eerste partij is waarom het gaat in zorgverlening en zorgverzekering. Zonder patiënten geen gezondheidszorg. We kunnen het ook zeggen met een ideaaltypisch onderscheid tussen doel-en waarderationaliteit van de Duitse hoogleraar Max Weber (1864-1920) in zijn Wirtschaft und Gesellschaft: De gezondheidszorg is een sector die allereerst wordt bepaald door identiteitsgericht of waardenrationeel handelen en niet door instrumenteel of doelrationeel handelen. Gezondheidszorg is een relationele activiteit die aan het christelijk geloof is gerelateerd.

Onbehagen over de zorg

De officiële voertaal in de zorg is er een van procedures en randvoorwaarden, niet een van zorginhoudelijke overwegingen. Ga maar eens na hoe het idee van 'kwaliteit' wordt opgevat. Noem het verzakelijking, noem het rationalisering, functionalisering, of nog iets anders. En in een marktsysteem hebben kwaliteit en prijs een haat-liefde-relatie. We zijn dus gewaarschuwd. Steeds scherper doet zich gevoelen hoe ontoereikend dit dominante waardepatroon is. Dat stellen de media en de theoretici al jaren aan de orde. Maar we hebben het over een voertaal die zo dominant is, dat we ons onbehagen niet eens zo simpel kunnen verwoorden. Laat staan dat we een voedingsbodem vinden voor een alternatief.

Een van de scherpste en best geïnformeerde waarnemers op dit punt is momenteel zonder twijfel dr. Annelies van Heijst. Deze rooms-katholieke theologe van de Universiteit van Tilburg presenteert zich als vertegenwoordiger van de zorgethiek. Tegelijk put zij uit andere theologische en filosofische stromingen. Zij is een bijzonder scherpzinnig denker en gaat frontaal in tegen de dominante voertaal en pleit voor vermenselijking van de zorg. In de ethiek van de zorg gaat het om het perspectief van zorgzaamheid in kwetsbare situaties. Het gaat in de ethiek van de zorg om een fundamentele bezinning op de eindigheid en kwetsbaarheid van het bestaan. Een christelijke benadering van medische ethiek en ethiek van de zorg bezint zich op het handelen binnen de gezondheidszorg vanuit het perspectief dat ons in de Heilige Schrift wordt gegeven (Romeinen 8:17).'"

'Doelmatigheid in de zorg is niet te hereiken door marktwerking, maar juist door onderlinge samenwerking'

8. De maakbare dood

Ik wil ter afsluiting nog enkele cultuur-cthische overwegingen geven over de maakbare dood. Want de discussie over levensbeëindigend handelen gaat voort. Dan gaat het om de vraag naar de wettelijke

mogelijkheid om het leven te beëindigen van psychiatrische patiënten, mensen met de ziel< te van Alzheimer én mensen die levensmoe zijn. Zij zakken door de bodem van de menselijke waardigheid. En ook anderen dan artsen moeten levensbeëindigend mogen handelen.'* Natuurlijk wordt moord nog niet toegestaan. Maar vergeef mij een slechts geringe overdrijving. Het komt er nog van dat bij elke moord moet worden bewezen dat het moord was en niet de wens van het slachtoffer.

We willen ons niet meer afhankelijk weten van God, de bron van het leven. Wordt het lijden met de mens en blijft het lijden met de mens, dan is het uiteindelijk óók een mensenrecht om er een eind aan te maken. Wij willen zelf beschikken op grond van onze vrije wil en voelen ons volstrekt autonoom. Daarin heeft het mensenleven slechts een relatieve, een betrekkelijke waarde. Zo deed de maakbare dood zijn intrede en zo werd de euthanasiewet in april 2002 aanvaard.

Maar in onze cultuur moet zelfs de dood maakbaar zijn: wij leven in een doodscultuur. Het is in feite een machteloze schreeuw van protest van de menselijke geest die zijn begrenzing niet aanvaardt. De humanistische Poolse cultuurfilosoof Leszek Kolakowski (geb. 1927) zei: "Het loslaten van het principe van de absolute en onvervangbare waarde van elk mensenleven is culturele zelfmoord."

waarde menselijk leven

Waarde menselijk leven Dat is onze cultuur. De vorige paus was Johannes Paulus II (1920-2005). Hij noemde onze cultuur een cultuur van de dood. Doordat de mens zich geen rekenschap meer geeft van God, geeft hij zich ook geen rekenschap meer van de essentiële waarde van het menselijk leven. Eigen autonomie leidt onvermijdelijk tot ontkenning van de ander. Als God geen zin heeft, heeft de mens dat ook niet meer. Denk aan Kaïn die Abel doodt (Gen. 4:5-14). Dan gaat alle aandacht uit naar de materiële dimensie van de mens (Rom. 1:28). Het kruisoffer van Christus geeft aan dat de mens kostbaar is in Gods oog en dat de waarde van zijn leven onschatbaar is. Daarom moeten we moedig en krachtig blijven getuigen van de wezenlijke waarde van het menselijk leven. Dat doen we ongeacht de luister waarmee dit in meerdere of mindere mate is bedeeld.

En welke invloed kunnen christenen daarop hebben? Het antwoord is: door christen te zijn. Wat stralen wij als christenen uit van de enige troost in leven en sterven, van onze hoop in het leven nu en op het leven na de dood? Christendom dat niet daadwerkelijk werft, sterft en de cultuur gaat ten onder! Daarom moet het waardigheidscriterium breed wetenschappelijk cultuurfilosofisch, juridisch en moreel worden onderzocht om een weerwoord te hebben in de zorg voor het leven. Hier ligt een waardevolle opdracht, in het bijzonder voor academici uit staatkundiggereformeerde kring.

Leszek Kolakowski: 'Het loslaten van he principe van de absolute en onvervangbare waarde van elk mensenleven is culturele zelfmoord!

Noten

1 R. Seldenrijk, Pril leven - vragen en dilemma's, pag. 19-29 Uitg. De Groot Goudriaan - Kampen 1993

2 A. Bredenoord, G. de Wert, 'Kind met drie genetische ouders is niet verwerpelijk'. In: NRC d.d. 6 maart 2008; G.M.W.R. de Wert, 'Voortplantingstechnologie en ethiek', In: I.D. de Beaufort, H.M. Dupuis (red.), Handboek Gezondheidsethiek. pag. 427-456 Uitg. Van Gorcum, Assen 1988

3 Dankzij de ontdekking van de Brusselse - Nederlands sprekende - hoogleraren dr. André Van Steirteghem en dr. Paul Devroey in 1992 (Lancet; 340:17-18) kan sinds 1990 één enkele spermacel worden geïnjecteerd in het cytoplasms van de eicel (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie; ICSI). Zelfs wanneer er in het sperma helemaal geen zaadcellen voorkomen, kan er een spermatozoïde rechtstreeks uit de testikels worden gehaald. Het bevruchtingspercentage is 62% en het percentage klinische zwangerschappen 26%. Ongeveer 45% van de vrouwen is na drie pogingen zwanger. De ICSI-methode wordt aangemerkt als de grootste doorbraak sinds de geboorte van de eerste reageerbuisbaby, de Britse Louise Brown, in 1978. Vanaf 1994 experimenteren Nederlandse klinieken op kleine schaal met deze verfijnde ivftechniek; het Academisch Ziekenhuis Utrecht had de Nederlandse primeur. Een aantal eicellen gaat gedurende de sperma-injectie te gronde. Voor de ethische overweging is het van belang ons te realiseren dat er pas vanaf de conceptie sprake is van menselijk leven; J.A.M. Kremer, H. Visser, 'Testiculaire sperma-extractie (TESE) met inlracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) nu toegestaan in Nederland', in: ederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, jrg. 152 nr. 3 pag. 164-166(2008)

Adoptie embryo's binnenkort mogelijk. In: Reformatorisch 4 Dagblad, d.d. 23 juli 2007

5 Aan ICSI zitten wel haken en ogen. Bii kinderen die met deze methode ter wereld zijn gekomen, komen relatief vaker afwijkingen voor in de gesiachtschromosomen. Daarbij gaat het met name om het Syndroom van Klinefelter:2 en soms meer X-chromosomen naast een Y-chromosoom. Deze jongens hebben in de pubertijd een beperkte groei van penis en testis en zijn onvruchtbaar. Ze hebben vaak een relatief lange en slungelige gestalte door lange ledematen en zijn psychisch instabiel, evenwel zonder verstandelijke handicap. Deze afwijking komt voor in 1, 3% van de gevallen, terwijl dit percentage bij natuurlijke bevruchting 0, 3 % bedraagt. Deze afwijking ligt niet in de toegepaste techniek, maar kan wel liggen aan het ontbreken van natuurlijke selectie. Tenslotte gaat het om mannen die normaal gesproken geen kinderen hadden kunnen verwekken. De afwijking komt van de vader, maar toeval kan een rol spelen; het aantal zwangerschappen is nog te klein voor een representatief onderzoek.

P.W. Achterberg, A.J.M. Waelput, Recente perinatale sterftekans in 6 Nederland 2000-2005. Uitg. RIVM - Bilthoven 2007; P.W. Achterberg, A.J.M. Waelput, Etniciteit en zorg rondom zwangerschap en geboorte: en verkenning van Nederlands onderzoek. Uitg. RIVM - Bilthoven 2007; M. Ceelen, M.M. van Weissenbruch, J.RW. Vermeiden, RE. van Leeuwen, H.A. Delemarre-van de Waal. 'Cardiometabolic differences in children born after in vitro fertilization: ollow-up study'. In: Clin Endocrinol Metab online doi:101210/JC.2007-2432 d.d. 19 februari 2008; J.A.M. Kremer. R.S.G.M. Bots, B. Cohen, M. Crooij, PA. van Dop. C.A.M. Jansen, J.A. Land, J.S.E. Laven; P.M.M. Kastrop, N. Naaktgeboren, R. Schats, A.H.M. Simons, E van der Veen, 'Tien jaar resultaten van in-vitrofertilisatie In Nederland', 1996-2005. In: ed Tijdschr Geneest jrg. 152 nr. 3 pag. 146-152 (2008); LA. Brouwer, Met foliumzuur verrijkt voedsel vermindert het aantal neuralebuisafwijkingen. In: ed Tijdschr Geneesk. jrg. 152 nr. 4 pag. 185-186 (2008)

7 Y. Koopman-Snep, 'Hoopgevende vruchtbaarheidsmethode'. In: Katholiek Nieuwsblad d.d. 29 februari 2008; www.fertilitycare.net; informatie in Nederland: fertilitycare@live.net

8 'Aantal abortussen stabiliseert'. In: Reformatorisch Dagblad d.d. 15 november 2007; 'Abortustermijn mogelijk ingekort'. In: Reformatorisch Dagblad d.d. 12 maart 2008; I.Ü. de Beaufort/Kind hoe gaat het met je? - een gesprek over zwangeren en ongeborenen tussen recht en ethiek - Liber Amicorum voor prof.dr. H.J.J. Leenen'. In: J.K.M. Gevers, J.H., Hubben (red.), Grenzen aan de zorg; zorgen aan de grens. pag. 120-132 Uitg, Samsom H.D. Tjeenk Willink - Alphen aan den Rijn 1990; RL.P. Brand, R.A. van Lingen, 'Richtlijnen bij dreigende vroeggeboorte; onvoldoende afstemming en implementatie'. In: Ned Tijdschr Geneesk. jrg. 152 nr. 7 pag. 359-361 (2008); J.A. Gerrits-Kuiper, R. de Heur, H.A.A. Brouwers, G.H.A. Visser, A.L. den Ouden, L.A.A. KoUée, 'Op de grens van levensvatbaarheid: Nederlands verwijsbeleid bij vroeggeboorte te terughoudend'. In: Ned Tijdschr Geneesk. jrg. 152 nr. 7 pag. 383-388 (2008)

9 T.W. van Laar-Jochemsen, CE. Zuidema, H. lochemsen. Psychische problematiek hij vrouwen na abortus provocatus. Uitg. Prof dr. G.A. Lindeboom Instituut - Ede 2005; 'Trauma na een abortus duurt lang'. In: Nederlands Dagblad d.d. 12 december 2005; A.N. Broen, T. Moun, A.S. Bodtker, O. Ekeberg, 'The course of mental health after miscarriage and induced abortion: a longitudinal, five-year follow-up study'. In: BMC Medicme d.d. 12 december 2005; J. Rademakers.'Merendeel vrouwen geen spijt na abortus'. In: Metro d, .d. 29 januari 2008

10 R. Seldenrijk, H. Jochemsen, A.C. van Beest, Liefde voor embryo's en stamcellen. Uitg. Platform Zorg voor Leven - Veenendaal 2006

11 J. Roback Morse, 'Hel stamceldebat gaat over geld'. In; Katholiek Nieuwsblad d.d, 20 juli 2007; A. Coghlan, 'Gord blood yields 'ethical' embryonic stem cells'. In: New Scientist d.d. 18 augustus 2005

12 P. Rosenmoller, 'Verleiding'. In: Bio-Wetenschappen en Maatschappij jrg. 27 nr. 4 pag. 4 (2007); S. Vandamme, I. de Beaufort, 'Vruchtbare Venus'. In; Bio-Wetenschappen en Maatschappij jrg. 26 nr. 4 pag. 5-11 (2007); H. Dagevos, 'Naar tweeënhalf miljard dikkerds wereldwijd'. In: Bio-Wetenschappen en Maatschappij )x%. 26 nr. 4 pag. 12-13 (2007); M. Helmus, I. de Beaufort, 'Kan de overheid de 'obesogene omgeving' veranderen? ' In; Bio-Wetenschappen en Maatschappij jrg. 26 nr. 4 pag. 43-48 (2007); D. McGann, A. Barrett, A. Cooper, D. Grumpier, L. Dalen, K. Grimshaw, E. Kitchin, K. Lok, L. Porteous, E. Prince, E. Sonuga-Barke, ].0. Warner, J. Stevenson, 'Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial'. In: The Lancet jrg. 370 nr. 9598 pag. 1560-1567 (3 November 2007); S.L.J. Wijers, P. Schrauwen, W.H.M. Saris, W.D. van Marken Lichtenbeh, 'Human skeletal muscle mitochondrial uncouphng is associated with cold induced adaptive thermogenesis'. In: PloS ONEjrg. 3 nr. 3: el777 d.d. 12 maart 2008; A. Smit, 'Slaapgebrek maakt kind dik'. In: Intermediair d.d.15 februari 2008; M. Huygen, 'De consument is veranderd in multiconsument, een veelvraat, die door anderen verdragen moet worden'. In: NRC d.d. 1 april 2008

13 R, Otten, 'De wapenwedloop tussen mens en microbe - steeds meer ziekteverwekkers resistent'. In: Medisch Contact jr^. 51 nr. 47 pag. 1521-1522 (1996); 'Verlaten malariamiddel werkt weer'. In: Medisch Contactjrg. 61 nr. 46 pag. 1852 (2006); 'Resistentie tegen griepmedicijn dreigt'. In: Medisch Contact jrg. 62 nr. 41 pag. 1683 (2007); Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing - report HTM/TB/2008.393. Uitg. WHO - Geneve 2008; R. Bekkers, 'Meisjes nü vaccineren - HPV-vaccin in rijksvaccinatieprogramma', In: Pharmaceutisch Weekblad d.d. 1 februari 2008; Vaccinatie van meisjes tegen baarmoederhalskanke Advies Gezondheidsraad - Den Haag 1 april 2008

14 J. Goudsmit, De virus invasie - over de overleving van virussen en de menselijke soort. Uitg. Contact - Amsterdam/Antwerpen 2003; R. Seldenrijk, Gevaarlijk klein wild - Eeuw van de infectieziekten: overleven we de 21ste eeuw? in voorbereiding

15 W. Oosterhuis, 'Waar staan we in de strijd tegen kanker? ' In: Bio-Wetenschappen en Maatschappij jrg. 26 nr. 2 pag. 23-38 (2007)

16 'Nieuw inzicht in kankerpijn'. In: Artsennet d.d. 26 maart 2008

17 F. de Lange, De mythe van het voltooide leven - over de oude dag van morgen, pag. 7-9 Uitg. Meinema - Zoetermeer 2007; J. Hansen L.F.J. van der Velden, L. Hingstman. Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen 2006-2016. Uitg. NIVEL - Utrecht 2008

18 A.C. Vahl, N.j.M. Out, 'Geen markt maar inzicht - marktmechanisme schaadt zorg en opleidingkhmaat in ziekenhuizen'. In: Medisch Contact jrg. 60 nr. 9 pag. 352-355 (2005); I. Palm (red.)y De zorg is geen markt - een kritische analyse van de marktwerking in de zorg vanuit verschillende perspectieven. Uitg. Wetenschappelijk Bureau SP - Rotterdam 2005; J.P.M. Lelkens, ].A. Raymakers (red.), Economisering en vertechnisering van de gezondheidszorg. Uitg. Stichting Medische Ethiek - Bunnik 2006

19 A. van Heijst, Menslievende zorg - ethische kijk op professionaliteit pag. 19-63 Uitg. Klement - Kampen 20084; M. Verkerk, 'Zorg of contract; een andere ethiek' In; H. Manschot, M, Verkerk, Ethiek van de zorg - een discussie, pag. 53-73 Uitg. Boom - Amsterdam 1994; H. Mansschot, 'Kwetsbare autonomie? - over afhankelijkheid en onafhankelijkheid in de ethiek van de zorg'. In: H. Manschot, M. Verkerk, Ethiek van de zorg - een discussie, pag. 97-118 Uitg. Boom - Amsterdam 1994

20 I. Boeken, S.J.M. Waanders (red.) Het is een mens! - verkenningen over menselijke waardigheid. Uitg. Damon - Budel 2007; E. Sutorius, W. Beekman, 'Mens heeft recht op waardig sterven - euthanasie kabmet kan maatschappelijke discussie niet op slot zetten'. In: NRC d.d. 28 maart 2008

21 H. Achterhuis, Goud, F. Koerselman, W.J. Otten, T. Schalken, A/5 de dood voor het leven - over professionele hulp bij zelfmoord. Uitg G.A. Oorschot - Amsterdam 1995

22 L. Kolakowski, 'Het doden van gehandicapte kinderen als het fundamentele probleem van de filosofie'. In: Rekenschap, humanistisch tijdschrift voor wetenschap en cultuur, Jrg. 19 pag. 8-15 (1972); vgl. J. Stolk, 'Geestelijk gehandicapt met het verlangen ook iemand te zijn'. In: J. Stolk, M.J.A. Engelberts (red.). Tussen verlangen en werkelijkheid - opstellen over de waardigheid van mensen met een verstandelijke handicap, pag. 11-40. Uitg. Boom-Meppei/Amsterdam 1985

23 W.J. Eijk, 'Johannes Paulus II al ruim 25 jaar aan het woord over de waarde van het Jeven'. In: Pro Vita Humana, jrg. 12 nr. 1 pag. 10-16(2005)

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen