Liesbreuk eenvoudig geheeld

Akkersdijk (54) ontwikkelde een nieuwe methode voor het opereren van liesbreuken. Tegelijk werd het operatieprogramma aangepast. Als een van de eerste ziekenhuizen in Nederland opereert het liesbreukteam in Harderwijk –naast Akkersdijk bestaande uit Caroline Andeweg en Marc van Tilburg– sinds 2006 alleen nog liesbreuken op vrijdag tijdens een zogeheten ”liesbreukstraat”.

Die werkwijze heeft voordelen, weet Akkersdijk. „Je werkt achter elkaar aan dezelfde ingreep, die per patiënt zo’n vijftien tot twintig minuten duurt. Patiënten met een ongecompliceerde liesbreuk die niet ouder zijn dan 65 en niet jonger dan 20 jaar, geen bijzondere medicijnen slikken en een goede conditie hebben, behandelen we op die manier. Ze worden plaatselijk verdoofd via een ruggenprik en mogen als alles goed verloopt dezelfde dag weer naar huis. De patiënten hebben dan twee dagen om te herstellen. De echte doordouwers kunnen op maandag weer aan de slag”, zegt Akkersdijk lachend.

Niet alleen het programma werd aangepast, ook de operatiemethode is nieuw. Akkersdijk werkt volgens de zogeheten TREPP-techniek, een methode die door hem zelf werd ontwikkeld en die geschikt is voor alle soorten liesbreuken (zie ”Meest uitgevoerde operatie”).

TREPP is de afkorting van transrectusschede preperitoneale procedure. Een ingewikkelde naam, die aangeeft hoe de chirurg de breuk heelt. Toch munt de techniek uit in eenvoud. Twee haken, een mes, een schaar, een pincet en wat hechtmateriaal volstaan.

Buikvlies

Voorafgaand aan de operatie bepaalt Akkersdijk op de buik enkele anatomische oriëntatiepunten. „Die zijn bepalend voor de plaats waar ik mijn snee ter grootte van 4,5 tot 5 centimeter in de onderbuik ga zetten.”

Na het openen van de huid- en vetlagen schuift Akkersdijk de voorste buikspier opzij. Dan ligt de weg open naar het gebied tussen het buikvlies (peritoneum) en de buikwand, de zogeheten preperitoneale ruimte. „Het buikvlies bedekt de buikholte waarin zich de ingewanden bevinden. Op de plaats van de ingreep ligt het buikvlies losjes tegen de buikwand aan, die bestaat uit spieren, peesplaten en bekken. Je kunt het buikvlies gemakkelijk met je vingers losmaken. Je voelt dan direct met je vinger waar zich de breuk bevindt.”

Vervolgens gebruikt Akkersdijk twee simpele haken om het buikvlies omhoog te trekken. Daardoor schept hij werkruimte. Dan is het tijd om het matje aan te brengen. Het matje bestaat uit polypropyleen, een hoogwaardige kunststof, en is voorzien van een speciale geheugenring. „Die ring zorgt ervoor dat het matje zich boven de breukpoort gemakkelijk ontvouwt. Via het operatiegat kan ik goed zien hoe het matje ligt en of het de breukpoort optimaal afsluit. Als ik vervolgens de haken weghaal, ligt het matje gefixeerd tussen het buikvlies en de onderste buikspier.”

Het matje wordt niet vastgehecht. Akkersdijk vergelijkt het eindresultaat met vitrage die zich bevindt tussen twee biefstukken. „Probeer zo’n stukje vitrage maar eens weg te krijgen. Het lichaam maakt later bovendien littekenweefsel aan, waardoor het matje nog vaster komt te liggen.”

Inmiddels zijn in Harderwijk zo’n 3000 TREPP-operaties uitgevoerd. Akkersdijk schetst de voordelen: „De methode is gemakkelijker dan de endoscopische techniek –de kijkoperatie– en daardoor snel aan te leren.” Voor de ingreep is geen hightechapparatuur nodig zoals bij de kijkoperatie. Daarbij gebruikt de chirurg een drietal buizen –een kijkbuis voor de camera en twee buizen voor de instrumenten– die door de buikwand worden ingebracht. „En wat voor de patiënten telt: er is geen volledige narcose nodig zoals bij een endoscopische operatie; een ruggenprik volstaat.”

Bij beide operatietechnieken ontstaan zelden complicaties, maar het nadeel van de kijkoperatie is volgens Akkersdijk dat áls zich een kink in de kabel voordoet, deze meestal ernstig is. Bij de TREPP-methode is dat niet het geval. Bij beide ingrepen wordt het matje boven de breukpoort aangebracht, een solide constructie die de minste kans geeft op herhaling.

Traditionele operatie

Bij de van oudsher gebruikelijke manier om een liesbreuk te opereren, gaat het anders toe. Akkersdijk: „De chirurg maakt daarbij ook een snee in de buikwand –op een andere plaats dan bij de TREPP-operatie– maar legt het matje vervolgens vóór de breukwand. Vergelijk het met een zwakke plek in de buitenband van een fiets. Daardoor puilt de binnenband naar buiten. Dat is te verhelpen door een canvasmatje tussen de binnen- en de buitenband te leggen. Dat is wat we doen bij de TREPP-operatie en bij de endoscopische ingreep. Verstevig je de buitenband aan de buitenzijde, dan is dat vergelijkbaar met de klassieke open ingreep bij een liesbreuk.”

De conventionele liesbreukoperatie is volgens Akkersdijk geen slechte methode. „De techniek is prima. Wel blijkt uit onderzoek dat de breuk vaker terugkomt dan na een kijkoperatie en dat patiënten na de operatie vaker pijnklachten hebben. Dat laatste is bij de conventionele ingreep zelfs de belangrijkste complicatie. Tussen de 15 en de 40 procent van de patiënten heeft ermee te maken, zo blijkt. Ter vergelijking: bij de endoscopische ingreep en de TREPP-techniek is dit 6 procent.”

Toch heeft de ouderwetse methode nog altijd een marktaandeel van zo’n 50 procent, versus 35 procent voor de endoscopische ingreep en 15 procent voor enkele andere technieken, waaronder de TREPP-operatie.

Waarom wordt de conventionele methode nog zo vaak toegepast als er betere alternatieven zijn?

„Een belangrijke reden is dat chirurgen in opleiding zich bekwamen in conventionele liesbreukoperaties. Daarna komt het grotere werk. Dit zou anders moeten. Een liesbreukoperatie is niet simpel. Om de techniek goed onder de knie te krijgen, moet je als chirurg erop focussen en het niet zien als een ‘tussendoortje’. Dat is ook het voordeel van zo’n liesbreukstraat. Of de ingreep dan gebeurt door middel van een kijkoperatie, via de TREPP-techniek of via de conventionele methode, maakt niet zo veel uit. Een voorbeeld waar ze dat ook goed georganiseerd hebben, is het liesbreukcentrum van het Diakonessenhuis in Zeist. Daar worden liesbreukoperaties door vier ervaren chirurgen endoscopisch uitgevoerd.”

Maar hoe zit het met de pijnklachten bij de verschillende operatiemethoden? Dat vinden patiënten belangrijk.

„Om bij de TREPP-techniek te beginnen. De eerste vijftig patiënten zijn na de operatie langere tijd gevolgd. Collega dr. Giel Koning, chirurg in het Radboudumc in Nijmegen, publiceerde er een studie over. Daaruit bleek dat de TREPP-techniek op gelijke voet staat met een kijkoperatie. Al is daarnaar nog geen vergelijkend onderzoek gedaan met twee groepen patiënten. Zo’n studie, die echt harde gegevens biedt, staat nog op mijn wensenlijstje.

Na de eerste duizend patiënten volgde nieuw onderzoek door collega Johan Lange junior, chirurg in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hij deed destijds onderzoek naar het optreden van pijn na operaties. Dat onderzoek is ook gepubliceerd en liet eveneens goede resultaten zien.

Om het iets ingewikkelder te maken, er is ook nog de TIPP-methode, ontwikkeld door de Franse chirurg Péllisier. TIPP staat voor transinguïnale preperitoneale procedure. Deze mooie methode is vrijwel vergelijkbaar met de TREPP-techniek, alleen is de route naar de breuk anders. De chirurg zet de snee op een iets andere plaats op de buik en gaat naar binnen via het lieskanaal. De TIPP-methode doet het qua uitkomsten beter dan de conventionele ingreep, zo blijkt uit onderzoek. Er is minder kans op postoperatieve pijn en terugkeer van de breuk.”

Wordt er nog verder onderzoek gedaan?

„Ja, er loopt een nieuw onderzoek –de Entreppment-studie– waarin we de TIPP-methode vergelijken met de TREPP-techniek. Belangrijkste onderzoekspunt is welke methode het gunstigst scoort als het gaat om pijn na de operatie. De coördinatie heeft plaats vanuit het Radboudumc in Nijmegen. Verder doet ons ziekenhuis in Harderwijk eraan mee, evenals het ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, het Flevoziekenhuis in Almere, alsmede het TweeSteden ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg.

De TIPP-techniek is een slimme methode omdat je gebruikmaakt van een bestaande opening, de diepe ring van het lieskanaal. Maar er zijn mogelijk ook nadelen. Door het lieskanaal lopen enkele huidzenuwen. Er is een klein risico dat je deze tijdens de ingreep beschadigt. Bij de TREPP-methode bestaat dat risico niet. Dan werk je niet via het lieskanaal. Je komt de zenuwen niet tegen, dus je kunt ze eigenlijk ook niet beschadigen. In het kader van deze studie doe ik ook TIPP-operaties. Soms denk ik na zo’n TIPP-ingreep: wat een mooie operatietechniek. Maar als ik dan weer een TREPP-operatie doe, is mijn ervaring: deze methode is tóch gemakkelijker.”

Patiënten met een liesbreuk die mee willen doen aan de Entreppment-studie kunnen via hun huisarts een verwijzing vragen naar een van de deelnemende ziekenhuizen (St Jansdal, Elisabeth/TweeSteden, Gelderse Vallei of Radboudumc) of contact opnemen met onderzoekscoördinator drs. Willem Bökkerink, Radboudumc, Nijmegen. E-mail: Willem.Bokkerink@radboudumc.nl

Meest uitgevoerde operatie

In Nederland worden jaarlijks zo’n 30.000 liesbreukoperaties uitgevoerd. Daarmee is het de meest gedane chirurgische ingreep. De kans op een liesbreuk (”hernia inguinalis”) is bij mannen groter (27 procent) dan bij vrouwen (3 procent). In negen van de tien gevallen ligt er dan ook een man op de operatietafel.

Bij een liesbreuk stulpt het buikvlies rond de darmen door een zwakke plek van de buikwand. Bij een verhoogde druk op de buik, door bijvoorbeeld hoesten, tillen en persen, stulpt de buikinhoud naar buiten. Dit resulteert in een bobbel in de lies.

In het begin is de zwelling meestal eenvoudig terug te duwen. „Een beginnende liesbreuk hoeft niet meteen geopereerd te worden”, zegt chirurg Willem Akkersdijk. „Een operatie komt pas in beeld als je er last van krijgt. De ervaring leert dat van de mensen met een liesbreuk zonder pijn meer dan de helft binnen een jaar wel pijnklachten heeft.”

Een liesbreuk kan bekneld raken. Dan komt een uitpuilend stuk darm klem te zitten in de breuk en is dat niet meer terug te duwen. Deze situatie is uiterst pijnlijk en vergt direct chirurgisch ingrijpen omdat het beknelde stuk darm kan afsterven.

Er zijn verschillende soorten liesbreuken (hernia’s). De onderverdeling hangt onder meer af van de plaats.

Bij een zogeheten laterale hernia inguinalis is er sprake van een breuk op de plaats waar in de embryonale ontwikkeling bij jongetjes de teelballetjes uit de buik naar de balzak zakken, de diepe liesring. Bij vrouwen loopt op deze plaats een bindweefselstreng richting de grote schaamlippen. Ook daar kan een breuk ontstaan, maar die kans is vele malen kleiner.

Een zogeheten mediale breuk ontstaat door een zwakke plek in de buikwand. Ook kan er een breuk ontstaan bij de poort in het lieskanaal waar de bloedvaten naar de benen lopen, een zogeheten ”hernia femoralis”. Soms zakken liesbreuken uit tot in de balzak, de balzakbreuk.

TREPP- en TIPP-ziekenhuizen

Overzicht van ziekenhuizen waar de TREPP- en TIPP-techniek wordt toegepast bij liesbreukoperaties. ‘Ouderwetse’ liesbreukingrepen hebben plaats in veel Nederlandse ziekenhuizen. Ook kijkoperaties worden uitgevoerd in diverse ziekenhuizen. Onder meer het Diaconessenhuis in Zeist is erin gespecialiseerd. (liesbreukcentrumnederland.nl)

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen