Kind is geen kleine volwassene

Vandaag de dag komen nieuwe medicijnen echt niet zomaar meer op de markt. Voor registratie moet de farmaceut grondig onderzoek doen naar de werkzaamheid en vooral de veiligheid van het middel. De groep van kleine gebruikers lijkt daarbij echter over het hoofd te worden gezien.

Is dat een probleem? "Ja", meent dr. Matthijs de Hoog. De kinderarts, verbonden aan het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, sprak onlangs in Leiden op een symposium van het technologische Topinstituut Pharma (TI Pharma) over kindermedicatie. "Het registratiesysteem voor medicijnen bestaat niet voor niets. Het garandeert dat de productie, de toepassing en de dosering veilig zijn. Voor kinderen gaat dat echter niet op. Zo'n 70 procent van de medicijnen die we in het ziekenhuis gebruiken, is voor registratie niet getest bij kinderen."

Het is voor een arts daarom nogal eens zoeken naar de juiste dosering voor een kleine patiënt. "Het is vaak nattevingerwerk. Je probeert op basis van de dosis voor volwassenen de hoeveelheid voor een kind te vinden", aldus De Hoog. Bij zo'n berekening gaat de arts dan bijvoorbeeld uit van de voorgeschreven hoeveelheid werkzame stof per kilogram of per meter in het kwadraat.

Bijwerkingen

Er bestaan ook wel handboeken met richtlijnen voor de dosis. "Probleem is echter dat ze meestal niet aangeven hoe ze aan die getallen komen." Wie vervolgens verschillende bronnen naast elkaar legt, komt helemaal voor verrassingen te staan. "Soms zit er een factor 4 verschil tussen de maximale doseringen die ze noemen."

Voor al deze onduidelijkheid betaalt de jonge patiënt de prijs, meent De Hoog. "Geneesmiddelen worden geregeld ondergedoseerd of overgedoseerd." Bij een te lage dosering werkt de behandeling niet of niet afdoende. Bij een te hoge dosering ontstaan bijwerkingen. "Die komen bij niet-geregistreerde medicijnen voor kinderen 3,5 keer vaker voor dan bij goed onderzochte middelen."

Het vinden van de juiste hoeveelheid voor kinderen is lastig, omdat de biologische processen in een opgroeiend lichaam verschillen van die in een volwassen lichaam. "Een kind is echt anders dan een volwassene. De organen, in het bijzonder de lever en de nieren, zijn nog volop in ontwikkeling. Daardoor wordt een geneesmiddel fundamenteel anders opgenomen, omgezet en uitgescheiden dan wanneer het lichaam volgroeid is. Het is dus niet voldoende om de hoeveelheid medicijn maar te delen door het gewicht of het oppervlak."

Belangrijk is bijvoorbeeld in de eerste levensjaren de veranderende verhouding tussen lichaamsvet en water. "Pasgeborenen en jonge kinderen hebben naar verhouding minder lichaamsvet en meer water", zegt Karel Allegaert. Hij is als kinderarts werkzaam op de Neonatale Intensive Care Unit van het Universitair Ziekenhuis Leuven. "Van in water oplosbare medicijnen, zoals antibiotica, moet je daarom meer geven, anders is er sprake van onderdosering. Voor een in vet oplosbare stof als morfine geldt juist het tegenovergestelde. De veranderingen maken het lastig om de juiste hoeveelheid te vinden, want je mikt op een bewegend doel."

Inventarisatie

Door jarenlange ervaring weten farmaceuten en kinderartsen inmiddels van een heel aantal medicijnen wel hoe ze die moeten doseren voor kinderen. Maar de specialisten zijn het erover eens dat er meer onderzoek nodig is om dit voor een breed scala aan middelen helder te krijgen.

De wet- en regelgeving hebben ze voor medicijnen die nieuw op de markt komen in ieder geval mee. Afgelopen jaar werd in de Europese Unie een wet van kracht die stelt dat farmaceuten een nieuw product vóór registratie bij kinderen moeten testen. In ruil daarvoor krijgen ze dan een halfjaar verlenging van het patent op het middel.

Maar zo'n maatregel geeft nog geen duidelijkheid over medicijnen die al op de markt zijn - korte of langere tijd. Er is daarom in Nederland een onderzoeksnetwerk in het leven geroepen dat inventariseert wat er van diverse geneesmiddelen bekend is over het gebruik bij kinderen. Alle academische ziekenhuizen zullen hiervoor hun gegevens beschikbaar stellen. Aanvullende informatie komt bijvoorbeeld van Amerikaanse studies. In de VS moeten medicijnen voor kinderen al langer onderzocht worden.

Uit de inventarisatie moet blijken wat de beste startdosering van bijvoorbeeld een pijnstiller of een antibioticum is voor een peuter, kleuter of tiener. Nog belangrijker is dat duidelijk wordt welke informatie nog ontbreekt. De Hoog: "Op grond hiervan zullen we bepalen voor welke geneesmiddelen onderzoek dringend is gewenst."

Voordeel is dat lang niet alle beschikbare medicijnen op kinderen hoeven te worden getest. "Middelen tegen parkinson of prostaatkanker zullen ze nooit krijgen. Dat scheelt weer."

Zeker nog niet helder is het financiële plaatje. "Van 90 procent van de geneesmiddelen die kinderen gebruiken, is het patent verlopen." Voor een farmaceut is het daarom niet interessant om in dergelijk onderzoek te investeren, want hij zal de kosten niet of nauwelijks terugverdienen.

Toch is het wel hard nodig om deze studies uit te voeren, stelt de kinderarts. "Vaak wordt het als onethisch gezien om medicijnen te testen op kinderen. Maar het is eigenlijk onethisch om het níét te doen. Nu zijn ze allemaal proefkonijn."

Met de paplepel ingegoten

Kinderen en medicijnen verdragen elkaar vaak slecht. Het is voor ouders een hele klus om pillen of een drankje naar binnen te krijgen én erin te houden. Aan farmaceuten de taak om hier -eindelijk- verandering in te brengen.

Wie wil dat kinderen zonder problemen hun medicijnen innemen, moet zich inleven in hun denkwereld. Wat accepteren ze, wat niet? Iemand die daar ervaring mee heeft, is Daniël Bar-Shalom. Hij werkt op de afdeling onderzoek en ontwikkeling van Egalet, een Deens innovatiebedrijf voor de farmaceutische industrie, en probeert een goede toedieningsvorm te vinden voor deze kleine mensen.

"Kinderen hebben een hekel aan alles wat onbekend is. Daarom hebben ze ook een hekel aan medicijnen", stelt hij. "Vaak krijgen ze een siroop met een totaal verkeerde, bittere nasmaak. De eerste keer slikken ze het, maar de tweede keer herinneren ze zich: dat is dat nieuwe, vieze spul. Dan krijg je het er niet meer in", zegt Bar-Shalom.

Een nadeel van een drankje is bovendien dat de werkzame stof snel vergaat. Als het tenminste al in water oplost. Een apotheker geeft er dan ook altijd de voorkeur aan om een medicijn in poedervorm voor te schrijven. Maar grote pillen en capsules zijn niet geschikt voor de kleine keeltjes van peuters en kleuters.

Een bekende methode is om een capsule open te maken en de inhoud met een lepel pap of appelmoes naar binnen te werken. Maar geen van de kinderen krijgt zo de juiste hoeveelheid binnen, ontdekte Bar-Shalom toen hij collega's vroeg deze handeling zelf uit te voeren. "Het is lastig om de capsule open te krijgen en je morst gemakkelijk wat op tafel. Hoeveel? Geen idee. Dus vegen we het restant bij elkaar of proberen we het nog een keer, in de hoop dat het dan wel lukt. Zo krijgt een kind veel te weinig of veel te veel binnen."

Een leuke oplossing voor het toedieningsprobleem is een lolly met pijnstiller, al moet moeder deze natuurlijk wel goed buiten bereik van het kind bewaren. Een andere farmaceut kwam op het idee een antibioticum in een rietje te stoppen. Met het drinken van een glas limonade of cola gaat dat vanzelf naar binnen.

Ook Egalet ontwikkelt een formule die kleintjes accepteren. "De bittere of zure smaak van een geneesmiddel moet helemaal verdwijnen. Maskeren met een zoetstof is niet voldoende, want de slechte smaak van het medicijn blijft langer op de tong hangen dan de zoete smaak van suiker", zegt Bar-Shalom. "Daarom steken we de werkzame stof in een neutraal jasje: in microcapsules." Het resultaat voelt aan als een fijn poeder, te vergelijken met tarwebloem, zodat kinderen de structuur niet in de mond voelen. Dit in tegenstelling tot capsulekorrels, die zo groot zijn als suikerkristallen.

De microcapsules plakt de firma met "eetbare lijm" op een plastic lepel, samen met korrels die opzwellen zodra ze met water in contact komen. In enkele seconden ontstaat dan een stevige pudding. "Pap en pudding zijn bekend. Ze zullen dit dus zonder problemen slikken. Het mengsel kunnen we elke smaak geven die we willen, maar het blijkt dat peuters vanille, appel en karamel het lekkerst vinden."

Om te voorkomen dat er ook maar iets van de werkzame stof verloren gaat, kleeft de pudding zo goed dat deze niet van de lepel afvalt. Je kunt hem zonder problemen op de kop houden. Een kind krijgt dus altijd de hele dosis binnen. Tenminste, als het de lepel goed aflikt.

Op dit moment testen diverse farmaceuten deze methode. Als dat goed uitpakt, kunnen ze de microcapsules gaan vullen met elk gewenst geneesmiddel en slikken kinderen zonder problemen hun medicijnen, hoopt Bar-Shalom. "Al moet het ook weer niet zo lekker worden dat ze om een tweede portie vragen."

Kinderen hebben vaak een hekel aan drankjes en druppels. Door het onbekende en de bittere nasmaak. Foto RD, Anton Dommerholt

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen