Raad: Machinist niet schuldig aan ontsporing Hoofddorp

Dat concludeert de Spoorwegongevallenraad na een onderzoek naar de oorzaak van de ontsporing van de intercity Amsterdam-Vlissingen. Bij het ongeval kwamen vijf mensen om het leven en raakten 32 mensen gewond. De Spoorwegongevallenraad concludeert in zijn gisteren gepubliceerde rapport dat de hoofdoorzaak van de ontsporing de S-bocht is die in verband met werkzaamheden aan de spoorbaan bij Hoofddorp werd aangelegd. De tijdelijke boog was aanvankelijk niet gepland. Voor de aanleg werden geen tekeningen gemaakt of metingen verricht, maar er werd op het oog ingeschat hoe de bocht zou moeten liggen.

Tijdens de aanleg ontstonden complicaties omdat een machine defect raakte en een deel van het bestaande spoor zo vast lag dat het niet kon worden verschoven. De, S-bocht werd daardoor korter dan bedoeld. De snelheid waarbij ontsporingsgevaar zou ontstaan, daalde daarmee ook. De Raad heeft berekend dat al bij een snelheid van 85 kilometer per uur ontsporingsgevaar bestond.

Voor de Raad is vast komen te staan dat, gezien de ontsporing, deze snelheid is overschreden. Ook heeft de trein met een hogere snelheid gereden dan de op dat moment geldende snelheidsbeperking van 60 kilometer per uur. De machinist dacht dat er een beperking tot 90 kilometer per uur was en hij heeft zich hieraan gehouden. De aanvullende instructies van de NS om hooguit 60 kilometer per uur te rijden, heeft de machinist niet ontvangen. De Raad vindt dit zeer plausibel gelet op gelijkluidende verklaringen van enkele andere machinisten.

Andere conclusie

De Spoorwegongevallenraad, onder voorzitterschap van mr. Pieter van Vollenhoven, trekt hiermee een andere conclusie dan de Nederlandse Spoorwegen (NS), die eerder zeiden dat het ongeval was veroorzaakt doordat de machinist te hard reed. Volgens de onderzoekscommissie van de NS was de machinist op de hoogte van de ter plekke geldende tijdelijke snelheidsbeperkingen. De machinist heeft echter altijd ontkend de aanvullende instructie te hebben ontvangen waarin stond dat ter plaatste een snelheidsbeperking gold tot 60 kilometer per uur.

De Raad constateert dat de informatievoorziening van de NS aan de machinisten verre van optimaal is. De procedures zijn niet waterdicht en de tijdelijke snelheidsborden langs de baan zijn niet verlicht. Daarom zijn die 's avonds en 's ochtends vroeg vrijwel onzichtbaar.

Onvoldoende

De maatregelen die de NS inmiddels heeft genomen, zijn volgens de Spoorwegongevallenraad onvoldoende. De Automatische Treinbeïnvloeding (ATB), die de trein stilzet als hij te hard rijdt, werkt niet bij werkzaamheden. Gezien de vele verbeteringen die nog aan het Nederlandse spoorwegnet zullen worden aangebracht, vindt de Raad extra voorzieningen noodzakelijk. Die kunnen op korte termijn en zonder al te hoge kosten worden ingevoerd. Ook vindt het adviesorgaan dat op alle treinen een sneiheidsregistratiesysteem moet worden ingevoerd, de informatievoorziening bij NS moet worden verbeterd en er een instantie binnen de NS moet komen die de veiligheid waarborgt.

De NS zegt in een reactie geen enkele behoefte te hebben om over de schuldvraag te discussiëren en het gerechtelijk vooronderzoek dat nog loopt af te wachten. Het bedrijf meent dat de conclusies van de Raad in belangrijke mate overeenstemmen met de bevindingen van een eigen onderzoek waarvan de resultaten in februari bekend zijn gemaakt.

Een aantal aanbevelingen uit dat onderzoek is volgens de NS gerealiseerd. Zo is apparatuur besteld voor een aanpassing van de ATB. Begin 1994 treedt die in werking. Tot dan tekent de machinist voor informatie over tijdelijke snelheidsbeperkingen. Verder zit het snelheidsregistratiesysteem in nieuw materieel en het komt in bestaande treinen als de levensduur dat rechtvaardigt. In de nieuwe concernstructuur valt veiligheidsmanagement onder de directe verantwoordelijkheid van de raad van bestuur, aldus de NS.

De Vervoersbond CNV is blij met de conclusies van de Spoorwegongevallenraad. Volgens bestuurder P. Böeseken bevestigt de Raad de eerdere conclusies van de bond dat de machinist niet op de hoogte was van de snelheidsbeperking en dat de veiligheidseisen bij de NS nog steeds onvoldoende zijn.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen