Strategische aUiantie in de christelijke gezondheidszorg is het overwegen waard

Door ir. J. M. van Haaften en drs. A. de Heer

Op donderdag 24 september 1992 publiceerde de heer W. Huizer in deze kolommen een lezenswaardig artikel over samenwerking in de christelijke gezondheidszorg. De kop "reformatorische zorgfederatie gewenst" gaf de richting van het artikel duidelijk weer. Zijn artikel was een pleidooi voor landelijke samenwerking tussen organisaties van dezelfde signatuur. Wij trachten in dit artikel zijn betoog nader te concretiseren, vanuit de mening dat deze oproep van de heer Huizer zeker het verder doordenken waard is. derenzorg, zwakzinnigenzorg, geestelijke gezondheidszorg en dergelijke) wordt een bepaald bedrag betaald aan een stichting die optreedt als coördinatie- en informatie-instituut. Deze stichting benoemt een bureaucoördinator, wiens verantwoordelijkheid het wordt onderhandelingsvaardigheid aan te trekken, kostprijzen van de verschillende aanbieders op elkaar af te stemmen, in voorkomende gevallen op te treden als spreekbuis, een informatieen documentatiebank aan te leggen voor de aangesloten besturen en directies en innovatief bezig te zijn (door onderzoek uit te besteden, beleidsplannen voor individuele instellingen te ontwikkelen, personeelsplanning te realiseren en deskundigheidsbevordering te organiseren).

Nogmaals, het lijkt ons mogelijk dit op te zetten met instellingen die alle hun eigen identiteit behoudea De basis van de samenwerking wordt gevormd door de regelmatige samensprekingen waartoe de participanten zich verplichten.

Er is ook een stichtingsbestuur. Als leden van het stichtingsbestuur participeren in de raad van advies van zorgverzekeraars is de cirkel rond: dan is er een -zij het losserelatie op bestuursniveau tussen het coördiantie- en informatie-instituut (zorgaanbieders) en zorgfinanciërs. Deze verbinding geeft de mogelijkheid tot vlottere afhandeling/sturing van allerlei zaken.

Wat is nu ons belang bij het schrijven van deze opzet? Als adviseurs die in de gezondheidszorg veel worden geconfronteerd met identiteitszaken, willen wij richting geven aan het proces van samenwerking. Wij willen in ons werk nadrukkelijk onze klanten wijzen op de mogelijkheden die door een strategische alliantie, zoals hier geschetst, worden geboden. Op deze wijze kunnen we mogelijk bijdragen aan de handhaving en uitbreiding van gezondheidszorg die wordt verricht vanuit de bijbelse opdracht en volgens bijbelse normen.

De eerste opmerking die we willen maken, is er een met betrekking tot de aantrekkelijkheid van samenwerking. Juist in deze tijd zien we in toenemende mate blokvorming optreden binnen de gezondheidszorg. Te noemen is dan de blokvorming bij zorgverzekeraars: waren er per eind 1985 nog 135 zorgverzekeraars, per medio december 1992 waren er reeds zo veel plannen aangekondigd dat dit zou resulteren in nog slechts 72 zorgverzekeraars.

Bovendien is binnen deze zorgverzekeraars sprake van een groeiende samenwerking op het gebied van onder andere de zorginkoop. Zo koopt één instantie vaak in voor circa vijf of nog meer verzekeringsmaatschappijen. De verwachting is dat er uiteindelijk minder dan tien zorgverzekeraars overblijven.

Er vindt ook blokvorming plaats bij de aanbieders van zorg: aan fusies van kruisverenigingen en gezinsverzorging wordt op vele plaatsen gesleuteld, binnen de verzorgings- en verpleeghuizen zijn veel initiatieven tot nauwe samenwerking en de ziekenhuizen doen er alles aan om hun machtige positie te behouden.

Haalbaarheid

Onder de dreiging van de reorganisatie van de gezondheidszorg voelen veel organisaties uit zelfbehoud de noodzaak tot samenwerking met Door mr. J. W. A. van Dommelen

Steeds vaker worden we via de media deelgenoot gemaakt van gesprekken tussen de dokter en de familie rond het ziekbed van een ernstig zieke patiënt die niet -meer- in staat is te communiceren. De arts en de familie spreken met elkaar omdat er beslissingen moeten worden genomen. Soms heel ingrijpende beslissingen, die het levenseinde van deze wilsonbekwame patiënt kunnen betekenen. En dan hoor je vaak vertellen van de eensgezindheid waarmee arts en familie naar zo'n beslissing zijn „toegegroeid". Maar met regelmaat horen we ook dat de dokter en de verwanten van de zieke tegenover elkaar staan. Daarover gaat dit artikel. Wat gebeurt er als ouders willen "doen" maar de arts wil "laten"? Wie beslist er nu werkelijk?

In enkele recente praktijkgevallen ontstond er zo'n controverse.

Aan de ene kant artsen die er na raadplegen van collega's van overtuigd zijn dat verder behandelen van de patiënt geen zinvol medisch doel meer dient, en aan de andere kant ouders en familie die staan op de toezegging dat er in noodgevallen wèl kunstmatig beademd wordt; of familie die eist dat er blijvend sondevoeding wordt gegeven of antibiotica wordt toegediend.

Jegens hun kinderen hebben de ouders het ouderlijk gezag. Zij zijn verplicht hen te verzorgen en op te voeden. Vanwege de handelingsonbekwaamheid van hun kind dienen de ouders door de arts volledig geïnformeerd te worden omtrent de medische behandeling van hun kind en moeten zij als wettelijke vertegenwoordigers betrokken worden bij de besluitvorming over het medisch handelen. Zij moeten daartoe in beginsel -plaatsvervangend- toestemming geven. Echter, zodra een medische behandeling door de arts wordt gekenmerkt als zinloos, staan ouders uiteindelijk machteloos. Immers, een arts mag geen enkele patiënt, bekwaam of onbekwaam, behandelen indien die behandeling medisch zinloos zou zijn.

Jeremy
Jeremy was anderhalf en zijn ge

„Als identiteitsgebonden instellingen uit principe niet met algemene instellingen samenwerken, valt het wellicht te overwegen onderling zaken te doen. De kans dat dit tot voor zorgverzekeraars financieel aantrekkelijke resultaten leidt, lijkt aanwezig gelijkbedreigden. Het is nu eenmaal een feit dat een afvaardiging van een netwerk van tien organisaties meer gewicht in de schaal legt dan tien afzonderlijke personen.

En de identiteitsgebonden instellingen? Als identiteitsgebonden instellingen uit principe niet met algemene instellingen samenwerken, valt het wellicht te overwegen onderling zaken te doen. De kans dat dit tot voor zorgverzekeraars financieel aantrekkelijke resultaten leidt, lijkt aanwezig. aan zelfbestuur en doorgaans de eigen instelling toch weer anders achten dan die van anderen. Om tijdverlies over deze zaken te voorkomen, doen we er onzes inziens beter aan dit streven naar behoud van het zelfbestuur te accepteren en na te gaan wat onder een dergelijk voorbehoud alsnog haalbaar is op het gebied van samenwerking.

Strategische alliantie
Foto RD vormen met elkaar een cluster ouderenzorg. Binnen dat cluster vindt zo nodig een onderverdeling plaats naar regio. Per regio komt men regelmatig bij elkaar, waarbij men zichzelf verplicht informatie uit te wisselen met betrekking tot de strategische positie van de eigen organisatie, het bevorderen van inhoudelijke samenwerking, het oplossen van concrete knelpunten en het ontwikkelen van een gezamenlijke langetermijnvisie.

De relatie met de zorgverzekeraars verdient extra aandacht. De eerder beschreven stichting exploiteert een coördinatie- en informatieinstituut. Dit staat in het overleg met de zorgverzekeraars ten dienste van de clusters en de individuele instellingen. Ir. J. M. van Haaften werkt als zelfstandig adviseur en trainer voor diverse bedrijven en cliristelqke organisaties, onder meer in de gezondlieidszorg. Drs. A. de Heer is als adviseur verbonden aan Antenor bv, Management Adviesbureau Gezondheidszorg.

STRATEGISCHE ALLIANTIE
patiënten- en overige^ organisaties J

De tweede opmerking die we willen maken, is er een met betrekking tot de haalbaarheid van samenwerking. Onzes inziens zal een landelijke samenwerking, zoals de heer Huizer voorstelt, slechts dan kans van slagen hebben, als uitdrukkelijk en expliciet is gegarandeerd dat elke organisatie zijn eigen identiteit vasthoudt; anders zal geen van de betrokken instellingen bereid zijn veel medewerking te verlenen.

Dit inzicht wordt gebaseerd op waarnemingen in de praktijk van alledag, die ons leert dat ook nauw verwante instellingen sterk hechten

Als die voorwaarde wordt vastgehouden (namelijk: elke organisatie blijft zelfstandig) en tegelijkertijd wordt nagegaan hoe binnen dat kader tot samenwerking kan worden' gekomen, ontstaat het beeld van een strategische aUiantie. De gedachte van een strategische alliantie willen we hierna kort uitwerken.

De organisaties van de gereformeerde gezindte die binnen de gezondheidszorg hetzelfde produkt leveren, zouden kunnen besluiten zichzelf te verplichten tot regelmatig onderling contact.

Bij voorbeeld: de identiteitsgebonden aanbieders van ouderenzorg

Een dergelijke bundeling van contacten, waarbij elke organisatie zijn autonomie behoudt, maar wel in verbinding staat met verwante instellingen die hetzelfde produkt leveren, hoeft natuurlijk niet beperkt te blijven tot aanbieders van ouderenzorg. Waarom zou zo'n clustering ook niet mogelijk zijn op het gebied van organisaties die thuiszorg aanbieden? Op het gebied van organisaties in de geestelijke gezondheidszorg is men al gevorderd op dit pad (Gereformeerde Landelijke koepel voor Instellingen in de Geestelij ke Gezondheidszorg!). zorgverzekeraars cluster ^ V ouderenzorg Opzet van de Strategische alliantie: De clusters vormen samen een stichting. De stichting exploiteert een coördinatie- en informatie-instituut. Dit instituut zorgt voor allerlei diensten naar de leden van de Strategische alliantie. Patiënten- en overige organisaties kunnen worden betrokken bij de stichting. Anderzijds kunnen bestuursleden van de stichting weer zitting nemen in de raden van advies van zorgverzekeraars. In de figuur ontbreekt een cluster verpleeghuiszorg. In het kader van het functiegerichte denken worden verpleeghuizen ondergebracht bij thuiszorg en ouderenzorg. Overigens kunnen in dat zelfde kader ook andere clusters worden gevormd. Vanuit elk cluster (thuiszorg, ou

Arts heeft recht medisch zinloos handelen te weigeren

Familie wilsonbekwame patiënt moet overleg met arts claimen

„Nog niet 'zo lang geleden besliste de rechter dat tot medisch handelen ook het geven van sondevoeding moet worden gerekend, zodat die sondevoeding onder omstandigheden mag worden gestaakt indien de artsen, na collegiaal overleg met elkaar, menen dat het voeden van de patiënt als medisch zinloos moet worden beschouwd". Foto RD zondheidstoestand zo ernstig dat de kinderarts besloot, na overleg met collega's, hem niet meer te zullen reanimeren indien zich complicaties zouden voordoen. Alle artsen uit het team, de Inspecteur van Volksgezondheid en vijf andere kindercentra in Nederland waren unaniem: de gezondheidstoestand van Jeremy bood geen kans op enige verbetering en was uitzichtloos; een eenmaal aangevangen beademing zou blijvend moeten worden voortgezet.

De ouders die het met dit standpunt -niet reanimeren bij calamiteiten- niet eens waren, klopten in kort geding tevergeefs aan bij de rechter. Deze overwoog: „Hoe zeer de onderhavige procedure ook wordt gezien als voortvloeiend uit liefde van de ouders voor hun kind, van gedaagden (het ziekenhuis en de arts, JWAvD) kan in redelijkheid niet gevergd worden om tot behandelingen over te gaan die zo unaniem als medisch zinloos worden beoordeeld".

Machtswoord

Als dus eenmaal de conclusie is getrokken dat een behandeling medisch zinloos is, kunnen de ouders die behandeling niet afdwingen. Voor zover wij kunnen overzien, heeft de rechter hier, afgaande op het unanieme oordeel van de artsen, een juiste beslissing genomen. De president heeft nagegaan of de artsen zorgvuldig en bekwaam hebben gehandeld. Natuurlijk kan hij dat slechts marginaal bekijken en toetsen.

De arts blijkt dus nogal een machtswoord te bezitten. In de praktijk komt het wel aan op het gebruik daarvan. Het komt voor dat een leven niet wordt gered omdat het aannemelijk is dat een kind daarna een zeer ernstig lijdend leven zal hebben. Indien zo'n levensreddende ingreep als "medisch zinloos handelen" wordt gekwalificeerd gaat het bijzonder spannen. Want ouders die het "kwaliteit van leven"-denken verwerpen, zullen wèl aandringen op ingrijpen als gehandicapt leven kan worden gered. Voorlopig lijkt de conclusie dat ouders tegen een unaniem artsenoordeel niet op kunnen. Zij zullen in die unanimiteit bressen moeten schieten.

Gehandicapte baby

Helemaal ongerijmd wordt het als artsen denken aan actieve, opzettelijke levensbeëindiging bij pasgeborenen. Dat zien we zelden gebeuren zonder overeenstemming met de ouders. Dat maakt op zichzelf al duidelijk dat hier sprake is van meer dan een medische behandehng. Voorstellen tot actieve levensbeëindiging van een ernstig gehandicapte baby kunnen ouders resoluut van de hand wijzen. Sterker nog, zo'n handeling is in strijd met het recht op leven, zoals geformuleerd in artikel 2 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens.

Meestal heeft een wilsonbekwame patiënt zich niet vooraf schriftelijk uitgelaten over wat er moet gebeuren als hij niet meer in staat is te communiceren. Als familie probeer je die communicatie met de arts over te nemen. We vinden hier weer de regel dat de arts de vrijheid heeft medisch zinloos handelen te weigeren, met alle mogelijkheden van uitbreiding van dit begrip vandien.

Nog niet zo lang geleden besliste de rechter dat tot medisch handelen ook het geven van sondevoeding moet worden gerekend, zodat die sondevoeding onder omstandigheden mag worden gestaakt indien de artsen, na collegiaal overleg met elkaar, menen dat het voeden van de patiënt als medisch zinloos moet worden beschouwd.

Overleg

Tegen deze beslissing van artsen is al een aantal familieleden opgelopen en het is niet waarschijnlijk dat de familie hier in kort geding een stokje voor kan steken. Ook hier is het van het grootste belang dat de familie overleg claimt en een andersluidende medisch-ethische afweging presenteert; bij voorbeeld van een arts van buiten het ziekenhuis. Op dat front zal de discussie moeten worden gevoerd.

Onlangs is het informatierecht van de familie door een uitspraak van het Medisch Tuchtcollege versterkt. Het ging om een besluit van een arts een demente patiënt niet meer te reanimeren. Dat achtte hij medisch zinloos. Het College vond dat de familie vooraf over dit besluit had behoren te worden ingelicht omdat de arts ook het overige behandelplan met hen had besproken. De familie had dus niet mogen worden verrast.

De familie moet en mag dus vooreerst wéten wat er met de patiënt gebeurt. De familie kan dan ook laten weten hoe er gedacht wordt over actieve levensbeëindiging. De arts weet dan waar hij aan toe is.

Conclusie

De invloed van ouders en familie moet dus niet worden overschat. Er is een groot grijs gebied waarin medisch-ethische afwegingen de dienst uitmaken. Het recht heeft daar weinig grip op tenzij actieve levensbeëindiging aan de orde is.

Niettemin kunnen verwanten, als zij een actieve partner zijn in het overleg met de arts, proberen de medisch-ethische afweging met professionele hulp te beïnvloeden. Die inzet verdienen de wilsonbekwaDe auteur is jurist en verbonden aan een advocatenkantoor. Onder redactie van G. Roos en J. R. A. Dekker De opiniepagina biedt mensen die daaraan vanwege hun specifieke deskundigheid of persoonlijke betrokkenheid behoefte hebben, gelegenheid in te gaan op (semi-)actuele onderwerpen. De redactie behoudt zich het recht voor aangeboden bijdragen zonder opgaaf van redenen te weigeren. De aanbevolen lengte van een bijdrage bedraagt 750 woorden.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen