Rumoer rond de niet-reanimerenpenning

Met een ingezonden artikel in het dagblad Trouw (30 augustus 2014) gooiden prof. Yvo Smulders en dr. Frank Bosch een stevige steen in de vijver. De beide auteurs, respectievelijk hoogleraar interne geneeskunde aan het VU medisch centrum en internist-intensivist in het Arnhemse ziekenhuis Rijnstate, poneerden dat artsen zich niet per definitie moeten laten gezeggen door de niet-reanimerenpenning.

In de uitgave van het blad Medisch Contact van november onderbouwden ze hun standpunt uitvoeriger. De publicaties leidden tot emotionele reacties, met name onder sympathisanten van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE), die de penning uitgeeft. Ook een aantal collega’s reageerde kritisch. De wens van de patiënt zou te allen tijde gehonoreerd moeten worden.

Bosch, voorzitter van de The European Federation of Internal Medicine (Europese vereniging van internisten), was niet verrast door de reacties. Hij weet uit ervaring dat reanimatie een gevoelig onderwerp is. In zijn eigen ziekenhuis nam het aantal reanimaties in het beddenhuis (buiten de operatieafdeling, intensive care, hartafdeling en afdeling spoedeisende hulp) drastisch af. Bij zijn aantreden in 1989 waren het er zo’n vijftig per jaar, nu nog circa tien.

Behandelafspraken

Belangrijkste reden van de daling is het door Bosch in 1999 gevormde spoedinterventieteam, bemand door mensen van de intensive care. Het team wordt opgeroepen als er aanwijzingen zijn dat bij een patiënt op een van de verpleegafdelingen een hartstilstand dreigt. „Die komt meestal niet uit de lucht vallen. Door gerichte behandeling kunnen we in veel gevallen een circulatiestoornis voorkomen.”

Tweede oorzaak van de daling is het maken van gerichte afspraken met patiënten over behandelingen die ze nog wel en behandelingen die ze op grond van hun medische situatie niet meer willen. Ook reanimatie heeft daarin een plaats. De afspraken zijn sinds drie jaar opgenomen in de elektronische patiëntendossiers. Als een patiënt binnen de muren van het Arnhemse ziekenhuis een hartstilstand krijgt, kunnen binnen enkele seconden de gemaakte behandelafspraken worden opgeroepen.

De vraag of een reanimatie in het ziekenhuis zinvol is, werd de achterliggende 25 jaar actueler door de verandering van de patiëntenpopulatie. „Je ligt daar tegenwoordig niet zomaar”, stelt Bosch vast. „De meeste patiënten kunnen ambulant worden behandeld, of in dagbehandeling. Op de verpleegafdelingen vind je vooral oude, hulpbehoevende mensen met veel problemen. Voor hen geldt hetzelfde als voor verpleeghuispatiënten. Reanimatie is bij deze groep in het algemeen onwenselijk, vanwege het slechte resultaat. Waar ik mij in de discussie aan erger, is de versimpeling van de werkelijkheid. Er wordt in algemene termen over reanimatie gesproken, terwijl we het over totaal verschillende groepen hebben.”

Bent u in de loop der jaren anders over reanimatie gaan denken?

„In essentie niet. Als ik word opgeroepen voor een reanimatie, ga ik er nog net zo gemotiveerd tegenaan als vroeger. Hoe sneller de defibrillator op de borst van de patiënt staat, hoe groter de kans dat hij er goed doorheen komt. Het verschil met vroeger is dat ik meer voorlichting over reanimatie ben gaan geven, om te voorkomen dat we met elkaar mensen reanimeren bij wie dat niet gewenst is. Op basis van de medische literatuur kunnen we goed vaststellen wie dat zijn.”

Hoe bepalend is voor u de wens van de patiënt?

„In principe is die ook voor mij leidend. Wil een patiënt niet gereanimeerd worden, dan heb ik wel de taak en de verplichting om te toetsen of het een weloverwogen besluit is, op basis van juiste informatie. Door onjuiste voorlichting zijn er misvormde ideeën over het effect van reanimatie ontstaan: veel te negatief of juist te positief. Als ik van mening ben dat reanimatie bij een patiënt nog zinvol zou zijn, maar de desbetreffende persoon geeft na de voorlichting aan niet gereanimeerd te willen worden, dan houd ik me aan die beslissing. Omgekeerd kunnen mensen die wel gereanimeerd wensen te worden terwijl dat medisch niet verdedigbaar is, de reanimatie niet afdwingen. Als arts heb ik mijn eigen verantwoordelijkheid.”

Wat is de kern van uw bezwaar tegen de niet-reanimerenpenning?

„Primair neem ik die penning serieus. Het probleem is dat ik er niet altijd van overtuigd ben dat de dragers ervan hun besluit weloverwogen hebben genomen. Je kunt hem gewoon via internet bestellen, zonder dat er sprake is van toetsing. Daarmee wordt er niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen die in 2010 zijn verwoord door minister Klink, destijds verantwoordelijk voor gezondheidszorg. Die stelde in een brief aan de Kamer dat „degene die een niet-ranimerenpenning of -verklaring afgeeft, zich ervan zal moeten overtuigen of de aanvrager bij de aanvraag voor het vervaardigen van de wilsverklaring tot de noodzakelijke redelijke waardering van zijn belangen in staat is.”

Neem de situatie dat een 55- jarige patiënt met zo’n penning het ziekenhuis binnenkomt met ventrikelfibrilleren. Als je zo’n persoon meteen defibril- leert, heeft dat geen negatieve impact op zijn prognose. Een keertje schokken en het probleem is voorbij. De wettekst laat de hulpverlener in zo’n situatie ruimte om te reanimeren. De mensen die de niet-reanimerenpenning aanschaffen, weten dat niet.”

Hebt u zelf al met dit probleem te maken gehad?

„Nog niet, maar dat kan ineens het geval zijn. Er lopen inmiddels 30.000 mensen met zo’n penning rond.”

Hoe verklaart u de felheid van de reacties op de door u en uw collega Smulders geschreven artikelen?

„De autonomie van de patiënt staat in dit land zeer hoog aangeschreven. Terecht, maar er is ook nog zoiets als de professionaliteit van de hulpverlener die gerespecteerd dient te worden. De huidige verstrekking van de penning doet daar geen recht aan. Dat werd bevestigd door de KNMG, onze beroepsorganisatie. Die houdt in het najaar van 2015 een bijeenkomst over dit onderwerp. Uit de kring van medici hebben we voornamelijk bijval gekregen. Ze herkennen onze kritiek dat de penning veel te gemakkelijk verkrijgbaar is.”

Onder welke voorwaarden is de penning voor u wel bruikbaar?

„Ik vraag me af of je voor een penning moet kiezen. We hebben het Landelijk Schakelpunt gekregen. De medische gegevens van patiënten die toestemming gaven, zijn daar in digitale vorm opgeslagen. In het elektronisch patiëntendossier zou ook een module moe- ten komen voor het vastleggen van behandelafspraken, zoals we in ons ziekenhuis al doen. Het reanimeren wordt er nu uitgetild, maar het is verstandig om voor meer behandelingen te bepalen of ze nog zinvol zijn. De beslissing daarover dienen patiënten te nemen in goed overleg met een ter zake deskundige hulpverlener. De huisarts of een behandelend specialist lijken me daarvoor de geschiktste persoon.”

De voorlichting van de NVVE over reanimatie vindt u behoorlijk gekleurd. Hoe kijkt u aan tegen de voorlichting door de Hartstichting?

„We lopen in Nederland voorop als het gaat om goed wetenschappelijk onderzoek over reanimatie in een aantal regio’s. De Hartstichting en de Nederlandse Reanimatie Raad baseren zich op deze cijfers. Ik heb geen reden om te twijfelen aan de betrouwbaarheid ervan. Het zou een goede zaak zijn als de NVVE met de Hartstichting om de tafel ging zitten om de voorlichting te stroomlijnen. Nu brengen ze totaal verschillende cijfers naar buiten. Dat kan niet.”

Burgerhulpverlener moet niet op zoek gaan naar penning

Bij een hartstilstand wordt altijd een reanimatiepoging gestart, tenzij er een goede reden is om ervan af te zien, zo schrijft de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) in de richtlijn ”Starten, niet-starten en stoppen van een reanimatie”.

De organisatie baseert zich daarvoor op artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht. Daaruit blijkt dat iedereen verplicht is hulp te verlenen aan iemand die in onmiddellijk levensgevaar verkeert.

De NRR schrijft dat er altijd een reanimatiepoging wordt ondernomen „behalve als vóór aanvang duidelijk is dat de patiënt een rechtsgeldige niet-reanimerenverklaring heeft.”

De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) verstrekt sinds najaar 2007 een niet –reanimerenpenning. Deze penning, gedragen aan een halskettinkje, is voorzien van een pasfoto, de naam, de geboortedatum en de handtekening van de eigenaar.

De rechtsgeldigheid van de penning is (nog) niet bij de rechter getoetst, aldus de NRR. Toch meent de organisatie dat het dragen van deze penning de wens tot niet-reanimeren duidelijk maakt en dient te worden gerespecteerd. De raad plaatst daarbij echter wel enkele belangrijke kanttekeningen als het gaat om de positie van burgerhulpverleners als ze te maken krijgen met deze penning.

De kans dat een burgerhulpverlener de penning ziet bij de start van een reanimatie is niet bijster groot. Op de website van zowel de NRR als de organisatie Hartveilig wonen staat daarover een vanuit de praktijk geschreven heldere tekst. „Lekenhulpverleners dienen bij iemand met een circulatiestilstand niet op zoek te gaan naar een wilsverklaring (een geschreven verklaring dan wel de niet-reanimerenpenning). Dit om te voorkomen dat de reanimatiepoging wordt uitgesteld en de uitkomst van de reanimatie nadelig wordt beïnvloed.”

Vaak zal de aanwezigheid van een niet-reanimerenpenning bij aanvang van een reanimatie niet worden opgemerkt. De borstkas van het slachtoffer hoeft bij hartmassage namelijk niet te worden ontbloot. Dat gebeurt pas als er een automatische externe defibrillator (AED) beschikbaar komt en de elektroden worden opgeplakt. En zelfs dan kan de penning onopgemerkt blijven als deze naar de nek of rug is verschoven.

De ontdekking van de penning na het starten van de reanimatie kan aanleiding zijn tot verwarring. Het kan volgens Hartveilig wonen van een lekenhulp- verlener echter niet worden gevergd dat deze zijn reanimatiepoging gaande de procedure staakt. „Het besluit om op deze grond een reanimatiepoging te stoppen, wordt overgelaten aan de professionele hulpverleners.”

De NRR zit nagenoeg op dezelfde golflengte. De organisatie wijst op de bijzondere situatie dat een niet-reanimerenverklaring zichtbaar wordt „of wordt getoond” (door familie bijvoorbeeld – WvH) gedurende de periode dat lekenhulpverleners de reanimatie al uitvoeren, bijvoorbeeld tijdens het aansluiten van de AED. „Er is onder deze omstandigheden geen verplichting de reanimatiepoging te stoppen. Het staat de lekenhulpverlener vrij de reanimatie voort te zetten dan wel te staken”, aldus de NRR.

Voor professionele hulpverleners is het een lastige situatie als de familie van een patiënt met een hartstilstand eerst 1-1-2 alarmeert en hen vervolgens wijst op een eventueel aanwezige niet-reanimerenpenning zodra ze starten met hartmassage. De situatie is dan extra verwarrend, omdat eerst is gevraagd om spoedzorg en vervolgens wordt gevraagd om daarvan af te zien.

De NRR geeft in dit geval aan dat „het onder deze omstandigheden van de situatie ter plaatse en van de professionele afweging door de zorgverlener afhangt welke hulp zinvol kan worden verleend.”

>>hartveiligwonen, zoek op veelgestelde vragen >> reanimatieraad.nl, zoek onder documenten

serie Als het hart stopt met kloppen Dit is het derde deel in een serie artikelen over reanimatie. Volgende week zaterdag het slotartikel: ”Leren leven in afhankelijkheid”.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen