Rijden langs het ravijn

Hij houdt geen praktijk in een ouderwets herenhuis, maar de spreekkamer va n huisarts drs. G. K. Kimsma is er toch typisch een van de klassieke dorpsdokter. Een omvangrijk antiek bureau siert de ruimte evenals twee grote boekenkasten, gevuld met vakbladen en medische en ethische literatuur.

Een spreuk in een van die boekenkasten trekt de aandacht: "Waar pijn heerst, bestaat nog gevoel. En waar gevoel is, bestaat hoop". "Een nadenker", zegt Kimsma, "patiënten reageren daar ook op."

In de kleine kring van mensen die zich beroepshalve bezighouden met het beoordelen van euthanasiegevallen is Kimsma geen onbekende. Sinds de oprichting van de regionale toetsingscommissies in 1998 maakt hij deel uit van de commissie Zuid-Holland/ Zeeland. Vorig jaar kwam deze commissie, naast huisarts Kimsma bestaande uit een jurist-voorzitter en een ethicus, twaalf keer bijeen. In totaal oordeelde zij over 381 meldingen, zo blijkt uit het vorige week verschenen jaarverslag.

Geweten

In de gedachte dat euthanasie bespreekbaar zou moeten zijn, heeft hij zich altijd wel kunnen vinden, zegt Kimsma. "Niemand hoeft tot het bittere eind te lijden wanneer hij of zij dat niet wil." Tegelijkertijd is euthanasie naar zijn mening nooit afdwingbaar. "Het geweten van de arts zit ertussen; in de relatie met de patiënt is euthanasie geen af te dwingen recht, maar een te bespreken wens."

Hoe hebt u het van kracht worden van de euthanasiewet ervaren?

"Ik was ervoor, omdat ook ik van mening was dat die wet de meldingsbereidheid van artsen en daarmee de transparantie van de euthanasiepraktijk zou bevorderen. Sinds 1974 was er een gedoogbeleid, maar inzicht in de omvang ervan ontbrak. De angst dat die wet ook voor dubieuze gevallen de deur zou openen, heb ik nooit zo ervaren. Euthanasie verwekt bij artsen een morele begrenzing. Alle uitzonderingen daargelaten realiseert vrijwel iedereen zich wat het betekent om in te gaan op een stervensverzoek."

Dat artsen zorgvuldig zijn, blijkt volgens Kimsma onder andere uit hun benadering van wilsonbekwame patiënten, zoals dementerenden. "Er is haast geen verpleeghuisarts te vinden die positief reageert op familieleden die zeggen: "Er is een wilsverklaring en u moet er nu een eind aan maken. Pa of ma zou dit niet hebben gewild.""

De arts beoordeelt de situatie van het moment en gaat niet alleen uit van een toestand die ooit in een wilsverklaring is omschreven, zegt Kimsma. "Gelukkig is er een breed besef dat je jezelf maar beter kunt vergissen aan de kant van het leven dan aan de kant van de dood."

Agenda

Toen de Tweede Kamer de euthanasiewet op 1 april 2001 -in de tijd van Pasen- had aangenomen, liet toenmalig minister Borst een provocerend "Het is volbracht" horen. Kort daarop liet ze weten dat ook de mogelijkheid van euthanasie op mensen die levensmoe zijn op de agenda moest worden gezet." Inderdaad suggereert dat het bestaan van een reeds van tevoren bepaalde agenda, zegt Kimsma. "Het is nog lang niet afgelopen, de discussie duurt nog steeds voort."

Kimsma wijst op voorstellen van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) om hulp bij zelfdoding uit het strafrecht te halen. "Er bestaan uitgewerkte plannen, waarbij die hulp door de burger straffeloos mag worden verleend."

In 2004 was er het door de NVVE omarmde rapport van de commissie-Dijkhuis, waarin suggesties werden gedaan om euthanasie op patiënten die lijden aan het leven onder voorwaarden bespreekbaar te maken. Na consultatie vooraf, in aanwezigheid van een psychotherapeutisch geschoolde hulpverlener, zou de weg daarvoor vrij zijn voor een arts.

Kimsma beschouwt beide voorstellen als een stap in de verkeerde richting. "Het verbetert de kwaliteit van sterven niet. De NVVE, een van de aanjagers van de discussie, begint als vereniging monomane trekjes te vertonen. Het wordt een wat dogmatisch redenerende club, die onvoldoende kritisch is met betrekking tot de rol van de arts."

Toont het in ontwikkeling zijn van deze plannen niet alsnog het gelijk van prolifecritici die in 2001 voor het hellend vlak hebben gewaarschuwd?

"Nee, althans niet zolang de plannen nog geen realiteit zijn. Vergeet bovendien niet dat deze geluiden ook vóór 2001 al werden gehoord." Mocht er ooit een Kamermeerderheid voor komen, wat ik niet verwacht, dan is een verdere verruiming van de euthanasiewet niet uitgesloten. Kimsma: "Dan valt het niet tegen te houden, maar omdat dit voor mij buiten het domein van de arts valt, zal ik weigeren eraan mee te doen. Daar ligt voor mij een grens."

Voor de toekomst is het volgens Kimsma zaak uiterst kritisch ten opzichte van euthanasie te blijven. "Als ik lesgeef aan artsen in opleiding, vind ik het altijd jammer als er in zo'n groep niemand is die het prolifestandpunt vertolkt. Wel wijs ik artsen die euthanasie op principiële gronden weigeren erop dat ze hun patiënten daarover tijdig moeten informeren. En ik vraag ze: Hoe regel je dat met je vervanger en wat krijgt hij of zij daar dan weer voor terug?"

Wettelijke status

Toen de euthanasiewet van kracht werd, kregen de toetsingscommissies een wettelijke status. Achterliggende gedachte daarbij was dat artsen zich eerder zouden melden wanneer niet de officier van justitie maar een college van een arts, een jurist en een ethicus zich zou verdiepen in hun zaak. Cijfers laten echter zien dat niet meer dan 54 procent van de artsen zich na euthanasie melden. "Het is de achilleshiel van de procedure", zegt Kimsma. "Dat meldingspercentage moet naar de 100 procent." Hij betwijfelt of het ooit gehaald zal worden. "Er zijn altijd artsen die het liefst willen rijden langs de rand van het ravijn."

De arts verwijst naar het eerste grote evaluatieonderzoek naar de euthanasiepraktijk van 1991, dat de belangrijkste redenen van artsen om niet te melden in kaart brengt. "Er zijn artsen die de weigering baseren op het argument dat justitie niet moet treden in de relatie arts-patiënt." Een tweede categorie bestaat uit artsen die door het euthanasieverzoek worden overvallen. "Ze laten het op zijn beloop en hopen dat het overgaat. Blijft de patiënt bij zijn verzoek en verergert zijn toestand vrij plotseling, dan kan er een moment komen waarop de arts alsnog gehaast moet reageren. Voor een tweede consult heb je dan, om maar iets te noemen, geen tijd. De verleiding om dan ook maar niet te melden wordt daarmee groter. Zodoende gaan ook deze artsen behoren bij die 46 procent die niet meldt."

Alarmbellen

Op persoonlijke titel verduidelijkt Kimsma de werkwijze van de regionale toetsingscommissie. "De meeste dossiers die artsen aanleveren zijn helder. Je kunt er uit afleiden dat is voldaan aan de wet. Vijf à zes van de circa dertig zaken die we maandelijks per vergadering bespreken, behoeven een nadere toelichting. Soms gebeurt dat telefonisch, soms willen we de arts zelf spreken om hem duidelijk te laten maken wat er precies is gebeurd."

Kunt u een voorbeeld geven van zo'n nadere toelichting?

"Vorig jaar meldde een cardioloog dat hij euthanasie had verricht bij een comateuze patiënte. Dat is in principe tegen de gangbare regels, zodat hij is uitgenodigd voor een gesprek. Uit zijn verklaring bleek echter dat zijn patiënte nog ondraaglijk leed en zodoende wel tot non-verbale communicatie van die ondraaglijkheid in staat was. Daarom kon de commissie uiteindelijk concluderen dat hij handelde binnen de grenzen van de wet."

Zo'n uitleg kun je ook als uitvlucht gebruiken.

"Als commissie verhoren wij inderdaad niet onder ede. Het is een verzoek om verheldering, waarbij je jezelf een beeld probeert te vormen van de gang van zaken en impliciet ook van iemands betrouwbaarheid."

Naast dossiers die nadere toelichting behoeven, ontdekken de regionale toetsingscommissies ook ingrepen die vragen oproepen omtrent de gevolgde werkwijze. "In veel van die gevallen is daar niets tegen te doen, omdat er uiteindelijk toch aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Zo zijn er patiënten die in het verleden uitdrukkelijk hebben verklaard niet met morfine te willen worden behandeld. Als dat het enige alternatief is voor pijnbestrijding en het valt weg, kun je in principe besluiten tot euthanasie. Persoonlijk zou ik me er niet vrij bij voelen en zo'n patiënt toch nog op andere gedachten proberen te brengen. Er zijn echter artsen die dat anders zien."

Van de 381 gevallen van de commissie Zuid-Holland/Zeeland is er slechts één doorgezonden naar het openbaar ministerie. Kunt u uw hand ervoor in het vuur steken dat in de overige 380 gevallen aan de wet is voldaan?

"Soms werkt het vooruitzicht van de naderende dood al zo sterk door, dat patiënten na het horen van slecht nieuws hun leven acuut willen laten beëindigen. Er zijn artsen die dat met instemming van de collega die ze raadplegen, inwilligen, maar ik heb daar mijn twijfels bij. Ik vind dat je de begrippen autonomie en zelfbeschikking dan te juridisch invult. Zo'n stervenswens kan je moeilijk weloverwogen noemen. Het is een emotionele reactie op iemands confrontatie met zijn eigen sterfelijkheid."

Als iemand met de hechtingen nog in zijn buik om euthanasie vraagt, moeten alle alarmbellen gaan rinkelen, zegt Kimsma. "Ik ken uit mijn praktijk te veel mensen die na een slechtnieuwsbericht in een opwelling zeggen: Ik wil dood."

Hebt u het meegemaakt dat artsen die bij die patiënten een euthanasieverzoek inwilligden, vrijuit gingen.

"In 2003 en 2004 is dat in de regio Zuid-Holland/ Zeeland als ik mij goed herinner een keer of drie gebeurd."

Waarom is er toen niet ingegrepen?

"Ik heb in de commissie gezegd: Ik vind dit problematisch. Maar de jurist en de ethicus uit die commissie waren het daar niet mee eens en dat is hun goed recht."

De commissie had kunnen besluiten de arts om een nadere toelichting te vragen.

"Commissies streven bij alle gevallen naar consensus. Doorslaggevend bij het staken van de stemmen is datgene wat de voorzitter vindt."

Kimsma wijst naar de spreuk in zijn spreekkamer. "Die drukt uit dat ook in situaties van pijn nog zingeving mogelijk is." De spreuk geeft hem het knagende gevoel dat euthanasie na een slechtnieuwsgesprek niet goed is. "Je ontneemt iemand mogelijk een deel van leven dat nog zinvol had kunnen worden doorgebracht."

Toetsingscommissies

De regionale toetsingscommissies euthanasie zijn ingesteld om de meldingsbereidheid van artsen na euthanasie te bevorderen. Toch is het absolute aantal gemelde gevallen sinds hun instelling steeds gedaald. In 1999 meldden artsen 2216 gevallen. Dit daalde naar 1815 in 2003. In 2004 en 2005 steeg het aantal gemelde gevallen naar respectievelijk 1886 en 1933.

In de afgelopen zeven jaar toetsten de commissies in totaal 13.909 gevallen. Slechts 27 keer kwamen zij tot de slotsom dat de arts niet aan de zorgvuldigheidseisen had voldaan en stuurden zij een dossier door naar het openbaar ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Slechts van drie jaren is zowel het aantal meldingen als het geschatte aantal totale euthanasiegevallen bekend. Op basis daarvan zou de meldingsbereidheid van artsen zijn gestegen van 18 procent in 1990 tot 41 procent in 1995 en 54 procent in 2001. Momenteel wordt de meldingsbereidheid van artsen opnieuw onderzocht.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen