Goede zorg in de levensavond

Nog altijd behoort Nederland medisch gezien tot de top van de wereld. Zelfs kwetsbare ouderen krijgen in de laatste levensfase soms ingrijpende en kostbare behandelingen. Op het eerste gezicht een edel streven, maar de medaille heeft een keerzijde, weet filosoof Maarten Verkerk, bijzonder hoogleraar christelijke wijsbegeerte en bestuurder van VitaValley, een innovatienetwerk in de zorg. Dat werd hem nog duidelijker door zijn medewerking aan de studie ”Over(-)behandelen. Ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen”.

Medeauteurs zijn dr. Dirk Jan Bakker, voormalig medisch directeur van het AMC, en ethicus dr. Theo Boer, universitair docent ethiek aan de Protestantse Theologische Universiteit Groningen. Hoewel alle drie overtuigd christen schreven ze het boek voor een algemeen publiek. Typerend is dat niet alleen het christelijke Prof. dr. G.A. Lindeboom Instituut subsidie beschikbaar stelde, maar ook de neutrale Nederlandse Organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw).

Praktijk

Filosofen en ethici plegen nogal eens hoog boven de aarde te zweven, maar aan dat euvel lijdt deze studie niet. „Om dicht bij de praktijk te blijven, hebben we bewust veel casussen opgenomen”, zegt Verkerk. „Met onze studie willen we pluriform Nederland een algemeen en bruikbaar ethisch kader bieden voor de zorg aan kwetsbare mensen in de laatste levensfase.”

Cruciale begrippen in deze fase zijn de autonomie van de patiënt, de kwaliteit van leven en de kunst van het sterven. Afhankelijk van de levensovertuiging worden die verschillend ingevuld. Toch is er in de praktijk een grote mate van overlap in het denken van medici, concludeert Verkerk uit de beoordeling van de casussen door christelijke en niet-christelijke artsen.

Buiten het medische veld lopen de visies sterker uiteen. „Terecht komen christenen op voor de bescherming van het leven”, constateert Verkerk, „maar door de gepolemiseerde discussie rond euthanasie hebben ze zich te veel opgeworpen als pleitbezorgers van levensverlenging. Ook als christelijk volksdeel zullen we de vraag moeten stellen: Wat is de bedoeling van het leven en de roeping van een arts? Postmoderne mensen willen hun eigen leven en dood regisseren. Christenen beseffen dat hun leven in Gods hand ligt, maar in de laatste fase lijkt het er vaak op dat ze het sterven zo lang mogelijk willen uitstellen.”

Reanimatie

De voor de studie aangedragen casussen leerden Verkerk dat overbehandeling op grote schaal voorkomt. „Nog schokkender was voor mij het zicht op de gevolgen ervan. Ik dacht bij overbehandeling aan meer van het goede, waardoor nodeloos geld wordt verspild. In werkelijkheid is er sprake van vergroting of verlenging van het lijden, die ook nog eens veel kost.”

Ten onrechte wordt volgens Verkerk gesuggereerd, met name in de media, dat vooral artsen verantwoordelijk zijn voor overbehandeling. Zeker zo belangrijk is de rol van de familie. „Uit liefde voor ouders zeggen die vaak: „Dokter, we verwachten dat u alles doet wat mogelijk is.” Daarmee zetten ze artsen onder een onverantwoorde druk. Het is van groot belang dat kinderen tijdig met hun vader of moeder praten over wat die wel en niet willen.”

De christenfilosoof hoopt dan ook dat de studie zowel door artsen als niet-medici wordt gelezen. In de hoop dat dit beide groepen stimuleert om na te denken over goede zorg in de laatste levensfase. Hij signaleert al een kentering ten goede. „In veel verpleeg- en verzorgingshuizen wordt bij de intake open en expliciet gesproken over eventuele reanimatie en verwijzing naar het ziekenhuis.”

Liefdevolle care

De auteurs van ”Over(-)behandelen” bepleiten gericht onderzoek naar het effect van medische behandelingen bij kwetsbare ouderen. „Bijna al het onderzoek is uitgevoerd bij patiënten van middelbare leeftijd. Op basis daarvan worden ook kwetsbare ouderen behandeld, terwijl de kans op ernstige schade door een behandeling bij hen veel groter is.”

Een tweede belangrijke aanbeveling is dat bij de behandeling van kwetsbare ouderen per definitie een specialist ouderengeneeskunde moet worden ingeschakeld, die als hoofdbehandelaar fungeert. „Deze specialist kan het best inschatten of een bepaalde behandeling nog proportioneel is.”

In die afweging mogen van de auteurs van ”Over(-)behandelen” ook de kosten een rol spelen. „De stelling dat een mensenleven niet in geld valt uit te drukken, is te simpel. Als geld schaars is, ontkom je niet aan de vraag hoe je het zo eerlijk mogelijk kunt verdelen. Vanuit onze christelijke visie pleiten wij voor solidariteit, die tot uiting komt in een breed basispakket. We willen niet naar een elitaire gezondheidszorg. Ten aanzien van kwetsbare ouderen betekent dit dat we het geld liever besteed zien aan zinvolle zorg voor velen dan aan kostbare, discutabele behandelingen voor enkelen. Kortom: minder kostbare cure, meer liefdevolle care.”

Handreiking voor zinvol medisch handelen

Tal van artsen worstelen met de vraag wat passende zorg is in de laatste levensfase van patiënten. Volgens de auteurs van ”Over(-)behandelen” moeten ze niet alleen welwillendheid en geduld richting patiënt en familie, maar ook wijsheid en durf tonen.

Een enquête van het blad Medisch Contact onder leden van de KNMG wees uit dat ruim 60 procent van de artsen van mening is dat er in de laatste levensfase langer wordt doorbehandeld dan zinvol is. Onder druk van medische protocollen, de wens van de patiënt of op aandringen van familie. Bijkomende factoren zijn de angst voor rechtszaken, de vaak gebrekkige communicatie tussen arts en patiënt, het financieringssysteem van de zorg en gebrek aan kennis over de complexiteit van de zorg voor kwetsbare ouderen. Dat zijn er inmiddels in Nederland zo’n 700.000, in 2030 naar schatting ruim 1 miljoen.

Deze ontwikkeling bracht dr. Dirk-Jan Bakker en dr. Maarten Verkerk, beiden verbonden aan VitaValley, tot het idee een ethische handreiking voor de zorg aan deze snel groeiende groep te bieden. Daarbij betrokken ze ook ethicus Theo Boer. ”Over-behandelen” onderscheidt drie ethische posities binnen de Nederlandse samenleving: de christelijke, de moderne en de postmoderne. In de christelijke positie is de Bijbel norm, in de moderne positie de gangbare opvatting of ”algemene wet” in de samenleving. In de postmoderne positie is de wens van het individu bepalend. Ondanks die totaal verschillende vertrekpunten bestaat er in de praktijk onder artsen een grote mate van consensus over de vraag welke behandeling moet worden verleend aan kwetsbare ouderen in de laatste levensfase. Tegelijk is het vaak moeilijk die opvatting in praktijk te brengen.

Medische macht

De auteurs illustreren de problematiek aan de hand van 28 representatieve casussen die zijn aangeleverd door personen en instellingen uit het netwerk van VitaValley. In hun beoordeling ervan maken ze gebruik van vier breed gedragen morele criteria die zijn geformuleerd door de ethici Tom L. Beauchamp en James F. Childress: respect voor de autonomie van de patiënt, niet schaden, weldoen en rechtvaardigheid.

Het laatste criterium betreft vooral het kostenaspect. Als de middelen schaars zijn, wordt de verdeling van geld automatisch een ethische kwestie.

Aan de hand van de casussen laten de auteurs zien dat de verschillende criteria onderling kunnen botsen. De arts zal dan niet alleen welwillendheid en geduld richting patiënt en familie, maar ook wijsheid en durf moeten tonen. Om zinloos handelen, vergroting van lijden en verspilling van geld te voorkomen. Zeker bij de behandeling van kwetsbare ouderen– of het nu om beademing, een operatie of een medicijnkuur gaat– geldt de wijsheid: Bezint eer ge begint.

Wezenlijk is voor de auteurs dat artsen niet primair de ziekte maar de zieke in het oog houden. Dat voorkomt dat door overbehandeling het sterven van patiënten in de knel komt. „Het zou wel eens kunnen zijn dat kwetsbare ouderen in de laatste levensfase meer hebben aan een gesprek met geliefden of geestelijk verzorger dan aan medisch handelen”, constateren de auteurs van ”Over(-)behandelen”.

De studie sluit aan bij wat de befaamde christenpsychiater en cultuurcriticus dr. J. H. van den Berg in 1969 reeds constateerde in zijn ”Medische macht en medische ethiek”. Een goede arts weet van handelen, maar ook van stoppen. Zeker als de dood al aan de deur staat.

Boekgegevens

Over(-)behandelen. Ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen, Theo Boer, Maarten Verkerk en Dirk Jan Bakker; uitg. Reed Business, Amsterdam; ISBN 978 90 352 3592 2; 164 blz.; € 17,95.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen